DISCUSSIONE
PLCH è un disturbo poco comune che si osserva generalmente nei giovani fumatori. La sua incidenza e prevalenza sono sconosciute. Tra il 10% e il 25% dei pazienti sono asintomatici, i sintomi principali sono la tosse e la dispnea da sforzo. Il dolore toracico legato a uno pneumotorace è a volte il sintomo iniziale. Sintomi extrapolmonari (per esempio, lesioni ossee cistiche e diabete insipido) sono presenti nel 5%-10% dei casi. La diagnosi è spesso suggerita dalla presentazione radiologica e dagli studi BAL. Secondo alcune caratteristiche cliniche e radiologiche, alcune malattie dovrebbero essere considerate in termini di diagnosi differenziale: bronchite cronica (secondaria al fumo e alla malattia polmonare associata al reflusso), sarcoidosi, tubercolosi, malattia di Wegener, metastasi, malattia polmonare interstiziale associata alla bronchiolite respiratoria e bronchiolite obliterante con polmonite organizzante. Nel nostro paziente, la HRCT del torace era molto suggestiva di PLCH, con noduli parenchimali e cisti distribuiti in entrambi i polmoni e prevalentemente nei lobi medi e superiori, risparmiando gli angoli costofrenici. L’analisi BAL non ha mostrato la presenza di cellule di Langerhans CD1a elevate, ma la sensibilità di questa analisi è riportata come inferiore al 25% (1,2). La microscopia elettronica, che può dimostrare la presenza di cellule di Langerhans con corpi di Birbeck, permettendo la conferma ultrastrutturale dell’istiocitosi X, non è stata eseguita. Nel nostro paziente, la diagnosi è stata confermata dalla presenza di noduli sulle biopsie polmonari chirurgiche, tra cui istiociti positivi per S-100 e CD1a.
Si sa poco sulla causa e sulla storia naturale della PLCH negli adulti. L’unica associazione epidemiologica coerente è con il fumo di sigaretta, perché la grande maggioranza dei pazienti ha una storia di fumo (3). Un ulteriore supporto a questa associazione viene da uno studio di Zeid e Muller (4), che ha mostrato lo sviluppo di un’infiammazione granulomatosa interstiziale nei topi, simile alla PLCH nell’uomo, dopo l’esposizione al fumo di tabacco. Ad oggi, sono state proposte diverse ipotesi per spiegare l’associazione tra fumo di sigaretta e PLCH, principalmente l’effetto immunostimolante della glicoproteina del tabacco (5), la secrezione di peptide bombesin-like (6) dalle cellule neuroendocrine dei macrofagi polmonari, la crescita dei fibroblasti polmonari e la distribuzione bronchiolocentrica delle lesioni.
Sulla base di una revisione completa della letteratura, ci sono stati rapporti di pazienti che mostrano un miglioramento dei risultati radiografici del torace solo dopo la cessazione del fumo (7-9). Tuttavia, è noto che le radiografie del torace sono meno accurate delle HRCT per rilevare le anomalie polmonari nei pazienti con PLCH (10). A nostra conoscenza, solo due pazienti sono stati riportati con un miglioramento significativo basato sui risultati della HRCT dopo la cessazione del fumo (11); i noduli di uno dei due pazienti sono completamente scomparsi alla HRCT. Un altro paziente con risoluzione completa delle cisti coalescenti della parete aerea sulla HRCT dopo la cessazione del fumo è stato recentemente pubblicato nella letteratura giapponese (12). Ciò che è degno di nota nel nostro paziente è la scomparsa delle anomalie HRCT 12 mesi dopo l’inizio del programma di cessazione del fumo, nonostante le numerose cisti iniziali a parete spessa e sottile. La risoluzione radiologica è, infatti, di solito riportata in pazienti con una recente insorgenza di malattia attiva con lesioni prevalentemente nodulari, con cisti che di solito vengono attribuite all’allargamento del luminal delle vie aeree dovuto alla distruzione focale delle pareti alveolari. L’iniziale normalità dei volumi polmonari nel nostro paziente, come negli altri due casi riportati (11) senza alcun segno diretto o indiretto di fibrosi radiologica, è intrigante e può costituire un fattore predittivo significativo per la risoluzione radiologica e un esito favorevole. L’impressionante scomparsa delle lesioni polmonari dopo la cessazione del fumo si aggiunge alla crescente evidenza del ruolo del tabacco, ma tuttavia non conferma uno stretto legame con la malattia. Per esempio, Tazi et al (8) hanno riportato una risoluzione spontanea nonostante la persistenza del fumo in due pazienti. La misura in cui la cessazione del fumo influenza la progressione e la prognosi a lungo termine della malattia è ancora da stabilire. Inoltre, mancano dati sulla storia naturale a lungo termine della PLCH.
In termini di trattamento, la cessazione del fumo dovrebbe essere considerata prima di qualsiasi altra modalità terapeutica. Nei pazienti sintomatici, i corticosteroidi sono stati segnalati come benefici, ma mancano studi controllati sul trattamento. Tuttavia, in termini di beneficio a lungo termine e di ricaduta, non sono stati riportati dati sul ruolo della cessazione del fumo o dei farmaci. La prognosi a lungo termine dei pazienti, specialmente quelli con normalizzazione dei risultati radiologici, come nel caso del nostro paziente, non è stata ancora determinata. Inoltre, l’osservazione, riportata da Davidson (13), di un paziente privo di sintomi per sei anni con risoluzione radiografica e una brusca esacerbazione sintomatica e radiografica, suggerisce la necessità di un attento follow-up a lungo termine dei pazienti con PLCH. In questo contesto, la recente implementazione del trial, da parte della Histiocytosis Association of America (la LCH-A1), è incoraggiante (14).