Controlul hemoragiei acute
Managementul hemoragiei colonice urmează un algoritm similar indiferent de etiologie. Hemoragia masivă este urmată de evaluarea și resuscitarea imediată a pacientului. La majoritatea pacienților, hemoragia acută poate fi controlată prin mijloace nonoperatorii, iar o operație de urgență, cu ratele sale crescute de morbiditate și mortalitate, poate fi evitată. Evaluarea pacientului și resuscitarea sunt urmate de plasarea unei sonde nazogastrice pentru a exclude rapid o sursă gastrointestinală superioară. În urma excluderii unei surse gastrointestinale superioare, endoscopia colonului este examenul inițial de diagnostic și, eventual, de alegere terapeutică. De fapt, parametrii de practică ai Colegiului American de Gastroenterologie recomandă colonoscopia ca examinare inițială la pacienții care sângerează acut de la o sursă gastrointestinală inferioară.27 Factorii legați de evaluarea colonoscopică, inclusiv pregătirea intestinului, momentul și succesul, variază. Deși o pregătire intestinală la un pacient care sângerează masiv nu este rezonabilă și endoscopia este justificată imediat, nu există date privind recurența sângerării legate de pregătire la pacienții a căror sângerare a încetat. De asemenea, având în vedere că sângele acționează ca un cathartic, este posibil ca o pregătire intestinală completă să nu se dovedească necesară în situații de urgență. În plus, nu există date cu privire la momentul optim al colonoscopiei în urma unui episod acut de sângerare colonică. De fapt, o serie de la Clinica Mayo de pacienți internați pentru hemoragie colonică nu a găsit nicio asociere semnificativă între momentul efectuării colonoscopiei după internare și cel al întâlnirii sângerării.28 Astfel, la acei pacienți care au sângerat și s-au oprit spontan, colonoscopia de urgență nu pare a fi avantajoasă și, prin urmare, este rezonabil să se administreze o pregătire intestinală și să se efectueze endoscopia în mod electiv. Rezultatele endoscopiei atunci când este efectuată pentru un episod de sângerare colonică acută depind de mai mulți factori, inclusiv de experiența endoscopistului, de localizarea leziunii, de amploarea sângerării, precum și de factorii pacientului, cum ar fi coagulopatia preexistentă. Succesul colonoscopic variază în literatura de specialitate între 69% și 80%. Una dintre cele mai mari serii clinice realizate de Rossini et al. a raportat că cel mai frecvent loc de sângerare a fost colonul stâng și că leziunile cel mai frecvent întâlnite au inclus carcinoame și diverticule.29-31 Majoritatea endoscopistilor sunt capabili să diferențieze dacă sângerarea se află în colonul stâng sau în cel drept. Vizibilitatea endoscopistului poate fi întunecată de sângele coagulat în interiorul colonului; astfel, capacitatea de a diagnostica leziunile vasculare ale colonului poate fi limitată. De asemenea, leziunile vasculare pot fi mimate de alte leziuni, inclusiv cele de origine inflamatorie, neoplazică și iatrogenă. Astfel, este crucială evitarea traumatismelor excesive și a artefactelor de aspirație în timpul colonoscopiei pentru leziunile vasculare colonice cu sângerare activă. La pacienții la care colonoscopia a avut succes și la care a fost identificată o ectasie cu sângerare activă sau un tromb proaspăt al mucoasei (de exemplu, un cheag santinelă), ablația transendoscopică a leziunii este un mod eficient de terapie. Abordarea tratamentului endoscopic depinde de endoscopist, de localizarea leziunii, precum și de dimensiunea leziunii. Este important să se recunoască faptul că colonul drept are pereții subțiri și este mai predispus la perforație decât alte zone ale colonului. Deși există o varietate de tratamente disponibile pentru a fi utilizate cu ajutorul endoscopiei, coagularea fie cu sonda de încălzire, fie cu laserul Nd : YAG este tratamentul de elecție și rămâne cel mai frecvent utilizat mod de terapie pentru leziunile vasculare care sângerează activ. Alte metode de tratament endoscopic includ dispozitive mecanice, cum ar fi clipurile și benzile, agenți injectabili și alte forme de electrocoagulare. Deși bandajul este mai util în cazul leziunilor gastrice sau ale intestinului subțire și nu la fel de frecvent în cazul leziunilor colonice, există rapoarte care descriu utilizarea selectivă a endoclipsurilor pentru gestionarea leziunilor vasculare colonice.32 Injectarea de agenți sclerozanți și coagularea cu plasmă de argon sunt modalități sigure și de succes utilizate pentru tratarea leziunilor vasculare ale colonului prin intermediul energiei de înaltă frecvență și al gazului ionizat.33,34 Injecțiile saline submucoase pot preveni perforația prin ridicarea leziunii. Cu toate acestea, perforația se poate întâmpla, cu o incidență de aproximativ 2% dintre pacienții tratați cu coagulare endoscopică.35
În urma parametrilor de practică ai Colegiului American de Gastroenterologie, angiografia trebuie utilizată după o endoscopie nereușită sau în contextul unei sângerări continue. De asemenea, trebuie menționat faptul că parametrii de practică subliniază faptul că nu există niciun rol pentru clisma cu bariu în evaluarea sângerării colonice acute, severe.27 Angiografia poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică. În majoritatea cazurilor, sângerarea activă poate fi oprită cel puțin temporar prin perfuzia transcateterică de vasopresină. O arteriografie selectivă a arterei mezenterice superioare este studiul inițial efectuat deoarece 50% până la 80% din toate sângerările gastrointestinale inferioare se produc în arcada vasculară perfuzată de artera mezenterică superioară (SMA). Studiile selective ale arterei mezenterice inferioare (IMA) și ale axei celiace (CA) se efectuează în această ordine dacă arteriograma mezenterică superioară inițială nu identifică leziunea. Aortografia de spălare nu este utilă în identificarea leziunilor hemoragice și nu se efectuează. La pacienții care sunt supuși angiografiei deoarece colonoscopia nu a avut succes sau nu a fost fezabilă din punct de vedere tehnic, se poate efectua injectarea de vasopresină intraarterială sau embolizarea selectivă cu geluri sau materiale celulozice pentru a obține hemostazia la pacienții la care se demonstrează extravazarea. Calea intravenoasă pentru vasopresină pare a fi la fel de eficientă ca și calea intraarterială atunci când hemoragia se află în colonul stâng; cu toate acestea, administrarea intraarterială a avut mai mult succes atunci când hemoragia provine din colonul drept. Rezultatele arteriografiei sunt ușor mai slabe decât cele ale endoscopiei și variază în literatura de specialitate de la 40% la 78%. Având în vedere necesitatea administrării de substanță de contrast, puncția accesului arterial și utilizarea vasoconstrictorului vasopresină și a materialului embolizant, complicațiile, inclusiv toxicitatea renală, leziunile arteriale cu sângerare și ischemia, conferă arteriografiei o rată mai mare de complicații în comparație cu endoscopia. Rezultatele mai puțin optime și rata mai mare de complicații pentru angiografie susțin algoritmul pentru încercări endoscopice înainte de angiografie.36-38 Arteriografia mezenterică poate fi productivă atât la pacienții cu sângerare activă, cât și la cei care au încetat să sângereze. Extravazarea substanței de contrast este semnul distinctiv angiografic al hemoragiei active și poate fi observată cu rate de sângerare de până la 0,5 ml/min.39 Deși angiografia este mai sensibilă în detectarea sângerării diverticulare, extravazarea este mai puțin frecventă la pacienții care sângerează din ectasii vasculare, deoarece sângerarea este de obicei episodică. Există trei semne angiografice majore ale ectasiei (figura 152-3). Semnul cel mai timpuriu care se dezvoltă în evoluția unei ectasii și, prin urmare, cel mai frecvent observat, este o venă intramurală dens opacifiată, dilatată, tortuoasă, cu golire lentă, care reflectă modificările ectatice din venele submucoase. Acest semn este prezent la mai mult de 90% dintre pacienții cu ectasii. Un tufiș vascular, prezent la 70% până la 80% dintre pacienți, reprezintă o leziune mai avansată și corespunde extinderii procesului degenerativ la venulele mucoasei. O venă cu umplere precoce este un semn al unor modificări și mai avansate și reflectă o comunicare arteriovenoasă printr-o unitate arteriolară/capilară/venulară dilatată. Este un semn tardiv, prezent doar la 60% până la 70% dintre pacienți. Toate cele trei semne angiografice sunt prezente la mai mult de jumătate dintre pacienții cu ectasii hemoragice. Extravazarea intraluminală a substanței de contrast singură este inadecvată pentru a diagnostica o ectasie, dar atunci când este observată împreună cu cel puțin unul dintre cele trei semne de ectasie, este indicativă pentru o leziune mucoasă ruptă.
La pacienții cu endoscopie și angiografie negative la care sângerarea este semnificativă, se justifică intervenția operatorie. Indicațiile pentru intervenția operatorie includ instabilitatea hemodinamică, nevoia continuă de transfuzii și hemoragia persistentă care nu răspunde la alte metode de tratament. Endoscopia intraoperatorie rămâne o opțiune și trebuie să se încerce să se identifice locul hemoragiei. Alte metode de manevre de identificare intraoperatorie includ izolarea unor segmente de colon și efectuarea de colotomii sau colostomie medie-transversală temporară pentru identificarea unei hemoragii colonice stângi versus drepte. Cu toate acestea, poate fi necesară o colectomie subtotală. La pacienții care au sângerat și la care o ectasie a colonului drept a fost identificată fie prin colonoscopie, fie prin angiografie, hemicolectomia dreaptă rămâne tratamentul de elecție în cazul în care sângerarea nu poate fi oprită prin modalitățile endoscopice și angiografice sau dacă dimensiunea sau numărul leziunilor nu se pretează la tratamentul endoscopic sau angiografic. Operația presupune îndepărtarea colonului drept. Este important ca întregul colon drept să fie extirpat pentru a se asigura că nu rămân ectasii. În plus, deoarece până la 80% din ectasiile hemoragice sunt localizate în partea dreaptă a colonului, riscul de a lăsa colonul stâng in situ este cu mult depășit de ratele crescute de morbiditate și mortalitate în cazul colectomiei subtotale.40 Ocazional, leziunile vasculare pot fi surpate; cu toate acestea, riscul de reângerare este crescut. Rezecția segmentară dirijată este preferabilă rezecției segmentare oarbe sau colectomiei totale și înfățișează o rată mai mică de morbiditate și mortalitate. Cu toate acestea, colectomia subtotală poate fi necesară la pacienții cu sângerare colonică persistentă și colonoscopie și angiograme selective normale.
.