Mám přímou zkušenost s ničivou depresí, a to jak u sebe, tak u svých blízkých. Ačkoli jsem byl v pokušení vyzkoušet antidepresiva, nikdy jsem to neudělal. Samozřejmě, stejně jako každý, kdo čte tento sloupek, znám mnoho lidí, kteří se antidepresivy léčili – není divu, protože podle průzkumu z roku 2005 je nyní takto léčen každý desátý Američan. Některým lidem, které znám, jejich léčba velmi prospěla. Jiní nikdy nenalezli dostatečnou úlevu nebo se u nich objevily nepříjemné vedlejší účinky – například mánie, nespavost, emoční plochost nebo ztráta libida – a tak stále zkoušejí různé léky, často v kombinaci s psychoterapií. Jeden přítel s chronickou depresí se neúspěšně pokusil přestat užívat léky, ale zažil nával deprese horší než ten, který ho přiměl vyhledat léčbu. Smířil se s tím, že antidepresiva bude pravděpodobně muset užívat do konce života.
Takový osobní pohled na antidepresiva máme ve větší či menší míře všichni. Co nám však výzkum těchto léků říká o jejich účinnosti? Dlouho doutnající debata o této otázce se nedávno znovu rozhořela a dvě lékařské těžké váhy v ní zastávají opačné postoje. Peter Kramer, profesor psychiatrie na Brownově univerzitě, v eseji pro New York Times „Na obranu antidepresiv“ trvá na tom, že antidepresiva „fungují nadmíru dobře, stejně jako ostatní léky, které lékaři předepisují“.“
Kramerův článek se snaží vyvrátit vlnu negativních zpráv o antidepresivech, především dvoudílnou esej v The New York Review of Books (kterou najdete zde a zde) od Marcii Angellové, bývalé redaktorky The New England Journal of Medicine a nyní přednášející sociální medicínu na Harvardu. Angellová cituje výzkumy, které naznačují, že antidepresiva – včetně selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) i dalších léků – nemusí být při léčbě většiny forem deprese účinnější než placebo.
Angellová upozorňuje na metaanalýzu, kterou provedl psycholog Irving Kirsch, zkoušek půl tuctu populárních antidepresiv předložených farmaceutickými společnostmi americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv. Mnohé z těchto studií nebyly nikdy zveřejněny, protože nepřinesly pozitivní výsledky. (Jak upozorňuje tento nedávný příspěvek na blogu časopisu Scientific American, praxe pohřbívání negativních výsledků studií je stále poměrně běžná.) Po analýze všech studií FDA dospěl Kirsch k závěru, že placebo je z 82 % stejně účinné jako antidepresiva. Podle Kirsche tento rozdíl zmizí, pokud se antidepresiva porovnají s „aktivními placeby“, což jsou sloučeniny jako atropin, alkaloid, který blokuje určité nervové receptory a způsobuje sucho v ústech a další příznaky, které mají výrazné vedlejší účinky.
Angell cituje z Kirschovy nové knihy The Emperor’s New Drugs (Basic Books), v níž uvádí, že „relativně malý rozdíl mezi léky a placeby nemusí být vůbec skutečným účinkem léku. Místo toho se může jednat o zesílený placebo efekt“. Angell dodává, že toto „překvapivé“ tvrzení „je v rozporu s obecně přijímaným lékařským názorem, ale Kirsch k němu dospívá opatrným a logickým způsobem. Psychiatři, kteří používají antidepresiva – a to je většina z nich – a pacienti, kteří je užívají, mohou trvat na tom, že z klinické zkušenosti vědí, že tyto léky fungují. Je však známo, že anekdoty jsou zrádným způsobem hodnocení léčebných postupů.“
Jak tedy Kramer začíná svou obhajobu antidepresiv? Anekdotou – o příteli, kterému antidepresiva pomohla poté, co prodělal mrtvici. Tato rétorická strategie by neměla být překvapivá, protože Kramerův bestseller Listening to Prozac (Penguin) z roku 1993, který přispěl k prudkému nárůstu popularity prozaku a dalších SSRI, se do značné míry opíral spíše o anekdotické důkazy než o klinická data. Kramer vyprávěl jeden příběh pacientů, kteří se díky Prozacu změnili. Naznačoval, že SSRI možná zahajují éru „kosmetické psychofarmakologie“, v níž se pacienti nejen vyléčí z poruch, ale stanou se „lepšími, než je zdrávo“.
Kramerem představovaný Brave New World byl vždy naprostou fantazií. Když počátkem 90. let psal svou knihu, studie společnosti Eli Lilly, výrobce Prozacu, ukázaly, že není účinnější než starší antidepresiva, například tricyklické léky, nebo psychoterapie bez léků. Ačkoli byl Prozac vychvalován pro své relativně mírné vedlejší účinky, způsobuje sexuální dysfunkce až u tří ze čtyř spotřebitelů. Kramer odsunul diskusi o sexuálních vedlejších účincích Prozacu doslova do drobného písma v poznámkách pod čarou své knihy. Jeho esej v Timesech nepřináší o nic lepší údaje o antidepresivech, než jaké přinesl článek Listening to Prozac. Kramer se pouští do obskurní diskuse o tom, jak obtížné je rozlišit skutečný přínos léků od placebo efektů, ale s tvrzením Angella a Kirsche, že antidepresiva mohou být aktivním placebem, se ve skutečnosti nepopere.
Kramer nezmiňuje například nedávnou analýzu STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), která byla označena za „největší studii účinnosti antidepresiv, jaká kdy byla provedena“. Podle skupiny čtyř výzkumníků údaje ze STAR*D ukazují, že „antidepresiva jsou ve srovnání s placebem účinná jen nepatrně“, a dokonce i tento skromný přínos může být nadsazen „hlubokým publikačním zkreslením“. Autoři doporučují „přehodnotit současný doporučený standard péče o depresi.“
Angell souhlasí. Domnívá se, že prudký nárůst předepisování antidepresiv v posledních dvou desetiletích nevychází ani tak z účinnosti těchto léků, jako spíše z marketingových sil farmaceutického průmyslu, který podle ní „ovlivňuje psychiatry, aby předepisovali psychoaktivní léky i těm kategoriím pacientů, u nichž tyto léky nebyly shledány bezpečnými a účinnými.“
Doporučuje, aby bylo lékařům zakázáno předepisovat psychiatrické léky „off-label“ – tedy pro poruchy a skupiny obyvatel, zejména děti a dokonce i batolata, pro které nebyly schváleny. Naléhá také na to, abychom „přestali považovat psychoaktivní léky za nejlepší a často jedinou léčbu duševních onemocnění nebo emočních potíží….. Je třeba více zkoumat alternativy k psychoaktivním lékům“, včetně cvičení a psychoterapie (i když samozřejmě studie psychoterapie ukazují, že může fungovat i díky využití placebo efektu).
Vzhledem k tomu, co nám věda říká o antidepresivech, mi Angellova doporučení připadají moudrá. Někdy mám podezření, že psychiatrické léky fungují v té míře, v jaké fungují, jednoduše tak, že se lidé cítí jinak. Trpící člověk si tento rozdíl vykládá jako zlepšení, podobně jako se někdo, kdo je v úzkých, může cítit lépe, když odcestuje do jiné země. Znamená to však, že jakákoli psychoaktivní droga – kofein? Pivo? Antihistaminika? Psilocybin? – může v zásadě přinést stejné výhody jako SSRI, jak se Angell a Kirsch domnívají? I pro skeptika, jako jsem já, se to zdá být těžko uvěřitelné. Je zřejmé, že potřebujeme další výzkum nejen alternativ k antidepresivům (jóga, meditace, běhání, čtenářské skupiny, psaní deníků), ale také samotných léků, abychom pochopili, proč některým lidem tolik prospívají, zatímco jiným ne. Další výzkumy však budou užitečné pouze tehdy, pokud budou jejich výsledky uváděny – jak by měly být uváděny všechny lékařské údaje, ale příliš často nejsou – s naprostou upřímností a transparentností.
Foto: Wikimedia Commons
.