Toronto, Ontario (UroToday.com) Doktor Michael Chancellor přednesl přehled léčby atonického močového měchýře (nedostatečně aktivní močový měchýř projevující se obtížemi při vyprazdňování). Mezi příčiny nedostatečně aktivního močového měchýře patří např:
- Neurologické onemocnění – Parkinson, diabetes, poranění míchy a rozštěp páteře.
- Stárnutí
- Muži se zvětšenou prostatou a pacienti s karcinomem prostaty s následnými komplikacemi léčby
- Ženy – po porodu, menopauze a po hysterektomii a pánevním prolapsu
Nedostatečná aktivita detruzoru a zvýšený objem postvoidního rezidua (PVR) souvisí se stárnutím. Přibližně 22 % mužů a 11 % žen starších 60 let má potíže s vyprazdňováním močového měchýře.1 Jiná studie prokázala, že nedostatečná aktivita detruzoru se vyskytuje u 2/3 inkontinentních starších osob v institucích.2 Obrázek 2 ukazuje prevalenci vlastních obtíží s vyprazdňováním močového měchýře stratifikovanou podle pohlaví a věku.
Obrázek 1- Vlastní obtíže s vyprazdňováním močového měchýře stratifikované podle pohlaví a věku
Jednou z možností léčby nedostatečně aktivního močového měchýře je zavedený katétr. Bohužel jsou katetry spojeny s nesčetnými komplikacemi, včetně infekce močových cest, poranění močové trubice, striktury a falešné pasáže, krvácení, epididymitidy, kamenů v močovém měchýři a rakoviny močového měchýře při dlouhodobém používání zavedeného katetru.
Bethanechol je parasympatomimetický cholin-karbamát, který selektivně stimuluje anticholinergní muskarinové receptory bez jakéhokoli účinku na nikotinové receptory a předpokládalo se, že způsobuje kontrakci močového měchýře a jeho případné vyprázdnění. V minulosti se předpokládalo, že by to mohla být dobrá možnost léčby nedostatečně aktivního močového měchýře. Metaanalýza 2700 pacientů však prokázala, že tento lék má při léčbě nebo prevenci nedostatečně aktivního močového měchýře jen malý přínos.3 Mezi možné důvody tohoto nedostatečného účinku patří skutečnost, že nedostatečně aktivní močový měchýř může představovat nereaktivitu svalu detruzoru vůči neurostimulaci. Mohly by být zapotřebí látky, které působí přímo na hladkou svalovinu detruzoru. Dalším možným důvodem je, že současné přípravky mohou být nedostatečně dávkovány, aby byly účinné na detruzor.
Existuje několik chirurgických metod, které byly navrženy k účinné léčbě nedostatečně aktivního močového měchýře. Ty působí na jeden ze dvou možných mechanismů – buď snižují odpor výtoku, nebo zlepšují vyprazdňování močového měchýře. Potenciální chirurgické strategie ke snížení rezistence výtoku zahrnují incizi hrdla močového měchýře a prostaty, zákroky porážející zevní svěrač (nadměrná dilatace, sfinkterotomie, zavedení uretrálního stentu), injekce botulotoxinu do svěrače a pánevního dna a intrauretrální protézu s pumpou. Chirurgické strategie, které se snaží zlepšit vyprazdňování močového měchýře, zahrnují redukční cystoplastiku (snížení kapacity močového měchýře o 80 %), myoplastiku močového měchýře (přenos svaloviny), konstruovaný močový měchýř (biodegradabilní lešení a výsev buněk) a buněčnou terapii (transplantace kmenových buněk).
Myoplastika močového měchýře se provádí především v Německu a spočívá v použití laloku svalu latissimus dorsi ze zad. Při tomto zákroku je sval latissimus dorsi fixován v pánvi kolem močového měchýře, přičemž 25 % močového měchýře zůstává nekrytých a trigon a laterální stopky zůstávají volné. Po ovinutí močového měchýře tímto kosterním svalem se vytvoří neurovaskulární spojení (obrázek 2). Myšlenka spočívá v tom, že pacienti aktivně stahují dolní břišní svalstvo, když chtějí močit. V multicentrické studii 24 pacientů sledovaných po dobu 46 měsíců po podstoupení tohoto zákroku se u 16/24 (67 %) pacientů obnovila spontánní mikce bez nutnosti provádět čistou intermitentní katetrizaci (CIC).4
Obrázek 2- Myoplastika močového měchýře ze svalu latissimus dorsi
Novou myšlenku využití upraveného lešení močového měchýře osazeného buňkami popsal dále Dr. Chancellor. Inženýrský měchýř je anastomozován k nativnímu měchýři pomocí stehů a celý implantát je pokryt fibrinovým lepidlem ad omentum (obrázek 3). Bohužel studie fáze 25 zahrnující tuto technologii u dětí s rozštěpem páteře vyžadujících entrocystoplastiku nepřinesla příznivé výsledky, nezlepšila se kapacita močového měchýře ani jeho compliance a objevily se s ní spojené závažné nežádoucí účinky.
Obrázek 3 – Inženýrský močový měchýř
Dalším již zmíněným chirurgickým postupem bylo zavedení přívodní intrauretrální chlopně-pumpy, která je od roku 2015 schválena FDA. Je indikována k použití pouze u žen s neúplným vyprazdňováním močového měchýře v důsledku poruchy kontraktility detruzoru neurologického původu. Zařízení je bohužel nutné vyměňovat každý měsíc. Údaje ukázaly, že více než polovina žen přestala přístroj používat kvůli nepohodlí a úniku moči. Kromě toho mezi nežádoucí účinky patřily infekce močových cest, záněty močového měchýře, bolest, hematurie, únik moči, frekvence a urgence a křeče močového měchýře.
Dr. kancléř poté hovořil o výzkumu a vývoji, k němuž dochází v jeho vlastní instituci, přičemž byla založena laboratoř věnující se výzkumu nedostatečně aktivního močového měchýře. Cílem laboratoře je identifikace biomarkerů pro včasnou diagnostiku a validace preklinických modelů. Jednou ze studií, kterou Dr. Chancellor vyvinul, je klinická studie kmenových buněk, která zahrnuje autologní transplantaci buněk odvozených od svaloviny pro nedostatečně aktivní močový měchýř. Další výzkumné projekty zahrnují různé zvířecí modely pro studium nedostatečně aktivního močového měchýře. V neposlední řadě se Dr. Chancellor snaží vyvinout specifický dotazník pro nedostatečně aktivní močový měchýř pro klinické použití.
Nedostatečně aktivní močový měchýř může mít společnou dráhu s hyperaktivním močovým měchýřem. Oba mají společné příznaky a jsou spojeny se společnými základními etiologiemi, jako je stárnutí, obstrukce výtoku z močového měchýře a diabetes, a oba se mohou vyskytovat společně v podobě hyperaktivity detruzoru s poruchou kontraktility (DHIC). Dr. Chancellor se domnívá, že hyperaktivní močový měchýř, nedostatečně aktivní močový měchýř a DHIC existují ve stejné společné dráze, přičemž hyperaktivní močový měchýř nakonec vyústí v DHIC, která vede k nedostatečně aktivnímu močovému měchýři.
Dr. Chancellor shrnul svou přednášku konstatováním, že v současné době dochází k akceleraci zájmu o výzkum nedostatečně aktivního močového měchýře; jak myogenního, tak neurogenního. Zvířecí modely ukazují, že nedostatečně aktivní močový měchýř často demonstruje, že hyperaktivní močový měchýř vede k DHIC, což nakonec vyústí v nedostatečně aktivní močový měchýř. V současné době je ve vývoji několik nových terapií, přičemž nedostatečně aktivní močový měchýř představuje velkou neuspokojenou potřebu a příležitost v urologické péči a výzkumu.
Přednáší: MUDr: Michael Chancellor, MD Beaumont Health System and Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Gakis et al. Joseph et al. J Urol 2014
Připravil: Mgr: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan na 70. zasedání Severovýchodní sekce Americké urologické asociace (NSAUA) – 11.-13. října 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada