Příznaky a diagnostika záchvatů paniky versus PSVT
Jedním z charakteristických znaků obou jednotek je rychlá akce srdce. U PSVT se jedná o primární arytmii způsobenou reentry v atrioventrikulárním (AV) uzlu nebo mezi síněmi a komorami včetně akcesorní AV dráhy. EKG může být zcela normální nebo téměř normální a vykazovat pouze drobné abnormality, jako je absence Q vln nebo diskrétní delta vlny (namísto plnohodnotné, snadno identifikovatelné preexcitace). Pokud je EKG pořízeno přesně během záchvatu, je diagnóza jednoduchá, protože kromě rychlé srdeční akce často o frekvenci 160 až 180 tepů/min již nedochází k normální aktivaci srdce s vlnou P následovanou komplexem QRS, ale vlna P je většinou skryta v komplexu QRS. Naopak u panického záchvatu je rychlá srdeční akce způsobena zvýšeným sympatikem, který vede ke zvýšení sinusové frekvence, přičemž sled vln P a QRS zůstává zachován.
Jeden z hlavních problémů nastává, když PSVT trvá krátce a nezbývá čas na provedení adekvátního EKG záznamu. Stejně tak u pacienta s panickým záchvatem je obtížné získat EKG během záchvatu. Pacienti pak mohou být odesláni k internistovi nebo kardiologovi, aby se vyloučil kardiální původ příznaků, ale protože EKG mimo záchvat je normální (s výjimkou případů s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndromem, které se obvykle snadno identifikují) a nejsou přítomny žádné jiné známky strukturálního onemocnění srdce, jsou tito pacienti označeni jako pacienti bez základního kardiálního problému. V této situaci je nesmírně důležité, aby PSVT nemohla být jako příčina odmítnuta.
Zejména u pacientek je navíc často obtížné správně diagnostikovat PVST, protože mají častěji SVT s reentry AV uzlu, kde na EKG mimo záchvat není žádná stopa, zatímco u mužů se častěji vyskytuje AV reentry tachykardie, která se může projevit známkami preexcitace během záchvatu (WPW syndrom). Lepší dokumentace EKG během záchvatu lze dosáhnout pomocí dlouhodobých EKG záznamníků, EKG záznamníků aktivovaných pacientem nebo implantabilních smyčkových záznamníků.
Zásadním problémem je rozdílný obecný přístup k PSVT ze strany různých lékařských subspecialistů. Kardiologové budou s největší pravděpodobností považovat PSVT za primární diagnózu a příznaky, jako jsou palpitace, bolest na hrudi, dušnost, úzkost, panika nebo závratě, budou přisuzovat reakci na reentry PSVT. Sympatické vzrušení, které může arytmii doprovázet, může pacient vnímat spíše jako akutní úzkost nebo paniku než jako srdeční příhodu. Naproti tomu v psychosomatické medicíně nebo psychiatrii může být panický záchvat často považován za primární událost charakterizovanou popsanými příznaky (tab. 1) a pozorovaná nebo hlášená tachykardie je považována za důsledek panického záchvatu. Elektrokardiografická dokumentace je vzhledem ke krátkému charakteru záchvatů obvykle obtížná. Zejména v těchto případech je pravděpodobnější přisouzení jiným stavům.
Těmito otázkami se dosud zabývalo jen několik studií. Několik kazuistik popisuje primární chybnou diagnózu záchvatů paniky, které ustaly po katetrové ablaci PSVT . Lessmeier a kol. zkoumali možnost, že PSVT může simulovat příznaky panického záchvatu, v retrospektivní studii v jednom centru u pacientů, kteří podstoupili elektrofyziologickou studii kvůli PSVT v důsledku AV nodální reentry tachykardie (AVNRT) nebo atrioventrikulární reciproké tachykardie využívající akcesorní dráhu (AVRT). Příznaky odpovídaly kritériím panické poruchy uvedeným v Diagnostickém manuálu duševních poruch, čtvrté vydání (DSM-IV). Ze zařazených pacientů splňovalo 67 % diagnostická kritéria panické poruchy. PSVT nebyla po prvním lékařském vyšetření rozpoznána u 59 pacientů (55 %), včetně 13 z 32 pacientů (41 %) s komorovou preexcitací na EKG (která měla upozornit na diagnózu PSVT), a zůstala nerozpoznána po dobu s mediánem 3,3 roku. Před případným zjištěním PSVT přisuzovali lékaři (nepsychiatři) příznaky panice, úzkosti nebo stresu u 32 z 59 pacientů (54 %). Když PSVT nebyla rozpoznána, ženy měly častěji než muži příznaky přisuzované psychiatrickému původu (65 % vs. 32 %, v tomto pořadí; P < 0,04). Nejčastěji byly příznaky přisuzovány panice, úzkosti nebo stresu, dále prolapsu mitrální chlopně nebo konzumaci kofeinu. Dokonce 41 % pacientů, u kterých se objevila komorová preexcitace, zůstalo nesprávně diagnostikováno po dobu mediánu 3,3 roku . Paroxysmální SVT byla zjištěna pouze u 6 z 64 pacientů (9 %) při dlouhodobém monitorování EKG (Holter) oproti 8 ze 17 pacientů (47 %) při použití záznamníků událostí (P < 0,001). U 81 % byla provedena katetrová ablace, která vedla k okamžitému terapeutickému úspěchu u 86 % těchto pacientů. Následně pouze 4 % úspěšně léčených pacientů stále vykazovala diagnostická kritéria pro panickou poruchu, přestože nebyla prokázána recidiva PSVT při mediánu trvání sledování 20 měsíců . Úspěch intervence, jako je katetrová ablace, při odstraňování příznaků záchvatů paniky je pádným argumentem, že u těchto pacientů byla PSVT primárním mechanismem. Samozřejmě nelze vyloučit placebo efekt, ale jeví se jako velmi nepravděpodobný.
Tato zjištění jsou v souladu s nedávnou studií, kde Arentz et al. zkoumali vliv cílené anamnézy na úspěšnost katetrové ablace PSVT. Autoři dospěli k závěru, že vhodné pacienty pro katetrovou ablaci PSVT lze identifikovat na základě jejich anamnézy s pozitivní prediktivní hodnotou 92 %. Za nejdůležitější faktory byly označeny náhlý začátek a ukončení tachykardie a pravidelné pocity pulzu, které pomohly rozlišit mezi PSVT a paroxyzmální fibrilací síní. Kromě toho jsou pro kvalitu života důležitější psychologické důsledky PSVT, jako je emoční reaktivita a omezení každodenního života v důsledku strachu z nových záchvatů, než frekvence a trvání záchvatů PSVT .
Systematická analýza různých studií o kardiologických testech pro diagnostiku arytmií u pacientů s palpitacemi identifikovala známou anamnézu srdečního onemocnění, to, že palpitace jsou ovlivněny spánkem, nebo palpitace při práci jako faktory, které mírně zvyšují pravděpodobnost arytmie jako základního zdroje palpitací. Pravidelné pocity rychlého bušení a také viditelné pulzace na krku navíc zvyšovaly pravděpodobnost AVNRT. Trvání palpitací kratší než pět minut nebo známá anamnéza panické poruchy snižovaly pravděpodobnost pravděpo dobné arytmie . Klinické vyšetření však samo o sobě nestačí k přesné diagnóze nebo vyloučení základní tachykardie. Proto je pro přesnou diagnózu zásadní korelace symptomů s Holterovým monitorováním .
.