En ung patient med deformerede større led i kroppen lider ikke kun fysisk, men også mentalt. Ofte er de ødelæggende virkninger af inflammatorisk arthritis spontane og skyldes ikke nødvendigvis forsømmelse. Det er vigtigt for en læge at erkende sygdommen tidligt og endnu vigtigere for patienten at fortsætte den korrekte behandling, som ofte er livslang og tilsyneladende ineffektiv. Det er bevist uden tvivl, at jo tidligere den medicinske behandling påbegyndes, jo mindre ledskader er der sandsynlighed for, at der opstår, hvilket igen forhindrer eller udskyder en større operation.1 Nogle patienter vil have leddestruktion på trods af tilstrækkelig behandling, og i sidste ende har de brug for operation . Selv sådanne patienter vil få et bedre kirurgisk resultat, hvis de opereres på det rigtige tidspunkt i stedet for på et fremskredent stadium, hvor operationen er vanskelig og resultaterne dårligere. Teoretisk set kan deforme led behandles med osteotomi og frigørelse af blødt væv, artrodese i en optimal position og artroplastik. Men resultaterne af artroplastik er mere forudsigelige og tilfredsstillende sammenlignet med andre behandlingsmuligheder, og det kan være den eneste behandlingsmulighed i tilfælde, hvor alle 4 store led i underbenet er involveret.
De fleste af forfatterne har beskrevet deres erfaringer med behandling af enten ankyloseret knæ eller ankyloseret hofte, og nogle få forfattere, der har udskiftet alle 4 led, har gjort det i løbet af måneder. Det er almindeligt at udskifte led ved fibrøs ankylose, hvilket teknisk set er lettere, da leddet kan disloceres og resten af operationen forløber som normalt. Udskiftning af led, der er fikseret i ekstension eller let fleksion, har mindre på spil sammenlignet med led, der er fikseret i grov fleksion, især med hensyn til neurovaskulære komplikationer. Meget få kirurger, nemlig Kim et al.2 , har rapporteret om deres resultater med udskiftning ved knogleankylose og svær flexion. Vores tilfælde er unikt, fordi vi udskiftede 4 led, der er fikseret i grov fleksion, med succes inden for et tidsrum af 2 uger, og patienten var i stand til at gå inden for 4 uger efter at have været sengeliggende i 25 år.
Flere forfattere har beskrevet forskellige metoder til total knæalloplastik hos patienter med knæ med ankylosering i svær fleksion. Ved tofaset artroplastik af bøjede knæ omfatter første fase nedtagning af den knoglefusion og frigørelse af blødt væv, efterfulgt af distal tibial skelettraktion for at korrigere flexionsdeformiteten maksimalt, hvorefter TKA kan udføres.2 Vores erfaring med tofaset artroplastik har ikke været opmuntrende, da de påvirkede knogleender ikke lader flexionsdeformiteten korrigere, og anden fase opfører sig som revisionskirurgi. Anvendelse af skeletstræk er altid forbundet med risiko for infektion, og vores erfaringer med skeletstræk efter udskiftning er også ugunstige. Vi brugte cylindergips med seriel kilning til at korrigere den resterende fleksion på 30 grader, som blev fuldt ud korrigeret i løbet af 2 uger.
Det er yderst vigtigt med præoperativ planlægning i sådanne tilfælde, således at inventaret ikke er en begrænsning. Fordi knæene er hypoplastiske på grund af den lange varighed af ungdomssygdommen, er det ofte nødvendigt med små komponenter. Desuden er bløddelene omkring leddet ofte svækkede i sådanne langvarige tilfælde, hvilket kan gøre det nødvendigt at anvende en protese med begrænsning. Den osteoporotiske knogle kan let blive beskadiget under nedtagning af fusionen, og der kan opstå store knogledefekter, som kan kræve metalforstærkninger og forlængere skaftforlængere. Derfor skal vi være forberedt med alle former for begrænsede proteser, herunder roterende hængselproteser.
Det er en udfordring og kræver erfaring at foretage konverteringsproceduren for ankyloserede hofter, især med hensyn til placeringen af protesen. Tang et al,3 opstillede den hypotese, at bækkenmalrotation i det sagittale plan, som er almindelig ved kroniske og bilaterale hoftetilstande, kan forårsage fejl i cup-positioneringen. De foreslog en afvigelse fra den normale 45° hældning og 15-20° anteversion af bægeret, således at for hver 10° sagittal bækkenmalrotation >20° skal bægeret placeres, så det er 5° mindre hældning og anteversion for at minimere risikoen for anterior dislokation.
Hvor implantaterne placeres, er det vigtigt at få en god eksponering og at identificere placeringen af det oprindelige ledplan. Der skal tages særlig hensyn til iskiasnerven, som kommer inden for operationsfeltet og er tilbøjelig til at blive skadet i tilfælde af eksternt roteret femur. Selv i hofter med knoglefusion forblev der altid ufuldstændigt gråt, ossificerende brusk på stedet for det oprindelige ledplan, hvilket er en rettesnor for grænsen for medialisering af bægeret.4 Knogleosteoporose nødvendiggør underfræsning af acetabulær bægeret med eller uden impaktionstransplantation og udelukker anvendelse af kraft under præparation af femur. Selv om nogle forfattere foreslår brug af distalt tilpassede skafter, fandt vi ingen indikation for at indsætte et revisionsimplantat hos en ung patient.5
Kim et al.,2 udførte total knæartroplastik på 27 knæ hos 24 patienter med spontan knogleankylose i svær fleksion (gennemsnitlig position 105° fleksion). Den præoperative HSS-knæscore på 60 point blev forbedret til 87 ved den endelige opfølgning tre til fem år senere. Den gennemsnitlige faste flexionsdeformitet var 6° (0 til 25) og ekstensionsdeformationen 8° (0 til 25). De anvendte subvastus tilgang og omfattende blødt vævsfrigørelse, herunder gastrocnemiusmusklens hoveder. En patient havde en bristning af quadriceps-senen. De udførte en etape TKA og skelettraktion efter operationen for at opnå korrektion af den resterende flexionsdeformitet i knæet på ca. 45 grader. Rajgopal et al.,6 præsenterede en serie på 84 knæ blandt 53 patienter med alvorlig ledbegrænsning. De anvendte forskellige ekstensionstilgange, og efter en gennemsnitlig opfølgning på 9 år anså de deres resultater for at være gode med en gennemsnitlig ekstensionsforsinkelse på 6grader og en flexionsdeformitet på mindre end 5grader.
Karva et al.,7 rapporterede om en 25-årig patient med juvenil reumatoid arthritis og ankylose i begge hofter og begge knæ, der blev behandlet med etapevis bilateral hofte- og knæartroplastik over 6måneder. Ved 18 måneders opfølgning var de opnåede bevægelsesområder i hoften og knæet sammenlignelige med dem, der er rapporteret i litteraturen.
Endeligt bør vi være opmærksomme på almindelige komplikationer i sådanne tilfælde, så vi kan være forsigtige. Hudkantnekrose og deraf følgende forsinket sårheling er en meget almindelig komplikation, og selv vi stødte på dette problem i venstre knæsår, men der udviklede sig ikke infektion på grund af rettidigt interval. Skader på neurovaskulære strukturer er en katastrofal komplikation og kan opstå intraoperativt under frigørelse af blødt væv i kraftig fleksion i hofte eller knæ samt postoperativt som følge af overstrækning. Det er tilrådeligt ikke straks at korrigere flexionen i hoften eller knæet til det normale niveau, og gradvis korrektion ved hjælp af gipskile kan forhindre komplikationer som gangræn og fodfald.
Raten af komplikationer i sådanne tilfælde varierer også på tværs af forskellige undersøgelser. Naranja et al,8 rapporterede en høj komplikationsrate på 57 % (herunder 24 % kortvarige komplikationer, 35 % større komplikationer og en infektionsrate på 14 %). Bhan et al.,9 rapporterede tilfredsstillende resultater i 26 totale knæproteser for ankyloserede knæ ved brug af fire posterior-stabiliserede implantater og 22 kondylært fastspændte proteser med større komplikationer i fire af de 26 knæ.