Ein junger Patient mit deformierten großen Gelenken leidet nicht nur körperlich, sondern auch seelisch. Oft sind die verheerenden Auswirkungen der entzündlichen Arthritis spontan und nicht unbedingt auf eine Vernachlässigung zurückzuführen. Für den Arzt ist es wichtig, die Krankheit frühzeitig zu erkennen, und für den Patienten noch wichtiger, die oft lebenslange und scheinbar unwirksame Behandlung richtig fortzusetzen. Es ist zweifelsfrei erwiesen, dass je früher mit der medizinischen Behandlung begonnen wird, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Gelenke geschädigt werden, wodurch eine größere Operation vermieden oder hinausgezögert werden kann.1 Bei einigen Patienten kommt es trotz angemessener Behandlung zu einer Zerstörung der Gelenke, so dass sie letztendlich operiert werden müssen. Selbst bei solchen Patienten sind die chirurgischen Ergebnisse besser, wenn sie zum richtigen Zeitpunkt operiert werden und nicht erst in einem fortgeschrittenen Stadium, wenn die Operation schwierig ist und die Ergebnisse schlechter ausfallen. Theoretisch können deformierte Gelenke mit Osteotomie und Weichteilentlastung, Arthrodese in optimaler Position und Arthroplastik behandelt werden. Die Ergebnisse der Endoprothetik sind jedoch vorhersehbarer und zufriedenstellender als die der anderen Behandlungsmöglichkeiten, und sie kann die einzige Behandlungsoption sein, wenn alle vier großen Gelenke der unteren Gliedmaßen betroffen sind.
Die meisten Autoren haben ihre Erfahrungen im Umgang mit entweder ankylosierten Knien oder ankylosierten Hüften beschrieben, und einige wenige Autoren, die alle vier Gelenke ersetzt haben, haben dies über Monate hinweg getan. Es ist üblich, Gelenke bei fibröser Ankylose zu ersetzen, was technisch einfacher ist, da das Gelenk ausgekugelt werden kann und der Rest der Operation wie üblich abläuft. Der Ersatz von Gelenken, die in Streckung oder leichter Beugung fixiert sind, ist im Vergleich zu Gelenken, die in starker Beugung fixiert sind, weniger problematisch, insbesondere im Hinblick auf neurovaskuläre Komplikationen. Nur sehr wenige Chirurgen, nämlich Kim et al.2, haben über ihre Ergebnisse bei knöcherner Ankylose und starker Beugung berichtet. Unser Fall ist einzigartig, weil wir 4 Gelenke, die in starker Beugung fixiert waren, innerhalb von 2 Wochen erfolgreich ersetzt haben und der Patient nach 25 Jahren Bettlägerigkeit innerhalb von 4 Wochen wieder gehen konnte.
Verschiedene Autoren haben verschiedene Methoden des totalen Knieersatzes bei Patienten mit ankylosierten Knien in starker Beugung beschrieben. Bei der zweistufigen Arthroplastik von gebeugten Knien wird in der ersten Stufe die knöcherne Fusion entfernt und das Weichteilgewebe entlastet, gefolgt von einer distalen tibialen skelettalen Traktion, um die Flexionsdeformität maximal zu korrigieren, woraufhin eine TKA durchgeführt werden kann.2 Unsere Erfahrungen mit der zweistufigen Arthroplastik sind nicht ermutigend, da die auftreffenden Knochenenden die Flexionsdeformität nicht korrigieren lassen und sich die zweite Stufe wie eine Revisionsoperation verhält. Die Verwendung einer skelettalen Traktion ist immer mit dem Risiko einer Infektion behaftet, und unsere Erfahrungen mit der skelettalen Traktion nach dem Ersatz sind ebenfalls ungünstig. Wir verwendeten einen Zylindergips mit serieller Verkeilung, um die Restflexion von 30 Grad zu korrigieren, die innerhalb von 2 Wochen vollständig korrigiert war.
Von größter Bedeutung ist in solchen Fällen die präoperative Planung, damit das Inventar keine Einschränkung darstellt. Da die Knie aufgrund der langen Dauer der Erkrankung im Jugendalter hypoplastisch sind, werden oft kleine Komponenten benötigt. Auch die Weichteilhülle um das Gelenk ist in solchen langjährigen Fällen oft geschwächt, was die Verwendung von Zwangsprothesen erforderlich machen kann. Der osteoporotische Knochen kann beim Abbau der Fusion leicht beschädigt werden, und es können große Knochendefekte entstehen, für die Metallvergrößerungen und Schaftverlängerungen erforderlich sein können. Daher müssen wir auf alle Arten von Zwangsprothesen, einschließlich Drehgelenkprothesen, vorbereitet sein.
Das Konversionsverfahren für ankylosierte Hüften ist eine Herausforderung und erfordert Erfahrung, insbesondere bei der Positionierung der Prothese. Tang et al.3 stellten die Hypothese auf, dass eine Beckenfehlstellung in der Sagittalebene, die bei chronischen und beidseitigen Hüftleiden häufig vorkommt, Fehler bei der Pfannenpositionierung verursachen kann. Sie schlugen eine Abweichung von der normalen Neigung von 45° und einer Anteversion der Pfanne von 15-20° vor, so dass die Pfanne pro 10° sagittaler Beckenfehlstellung >20° so positioniert werden muss, dass sie um 5° weniger geneigt und antevertiert ist, um das Risiko einer anterioren Dislokation zu minimieren.
Vor dem Einsetzen der Implantate ist es wichtig, eine gute Freilegung zu erzielen und die Lage der ursprünglichen Gelenkebene zu bestimmen. Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Ischiasnerv gewidmet werden, der sich im Operationsfeld befindet und im Falle eines nach außen gedrehten Oberschenkels verletzt werden kann. Selbst bei Hüften mit knöcherner Fusion verbleibt an der Stelle der ursprünglichen Gelenkebene immer ein unvollständiger grauer verknöchernder Knorpel, der als Anhaltspunkt für die Grenze der Medialisierung der Pfanne dient.4 Die knöcherne Osteoporose macht ein Unterbohren der Hüftpfanne mit oder ohne Impaction Grafting erforderlich und schließt die Anwendung von Kraft bei der Präparation des Oberschenkels aus. Obwohl einige Autoren die Verwendung distal passender Schäfte vorschlagen, fanden wir keine Indikation für den Einsatz eines Revisionsimplantats bei einem jungen Patienten.5
Kim et al.2 führten an 27 Knien von 24 Patienten mit spontaner knöcherner Ankylose bei starker Beugung (mittlere Position 105° Beugung) eine Knie-Totalendoprothese durch. Der präoperative HSS-Kniescore von 60 Punkten verbesserte sich bei der abschließenden Nachuntersuchung drei bis fünf Jahre später auf 87 Punkte. Die mittlere fixierte Flexionsdeformität betrug 6° (0 bis 25) und die Extensionsverzögerung 8° (0 bis 25). Es wurde ein Subvastus-Zugang und eine umfassende Weichteilentlastung einschließlich der Köpfe des Gastrocnemius-Muskels vorgenommen. Ein Patient hatte eine Ruptur der Quadrizepssehne. Sie führten eine einzeitige TKA und eine skelettale Traktion nach der Operation durch, um eine Korrektur der verbleibenden Flexionsdeformität des Knies von etwa 45 Grad zu erreichen. Rajgopal et al.6 stellten eine Serie von 84 Knien bei 53 Patienten mit schweren Gelenkeinschränkungen vor. Sie verwendeten verschiedene Extensionsansätze, und nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9 Jahren bewerteten sie die Ergebnisse als gut, mit einem durchschnittlichen Extensor Lag von 6 Grad und einer Flexionsdeformität von weniger als 5 Grad.
Karva et al.7 berichteten über den Fall eines 25-jährigen Patienten mit juveniler rheumatoider Arthritis und Ankylose beider Hüften und beider Knie, der durch eine gestufte bilaterale Hüft- und Knieendoprothese über 6 Monate behandelt wurde. Nach 18 Monaten waren die erreichten Bewegungsumfänge an Hüfte und Knie vergleichbar mit den in der Literatur angegebenen Werten.
Schließlich sollten wir uns der häufigen Komplikationen in solchen Fällen bewusst sein, damit wir vorsichtig sein können. Hautrandnekrosen und die daraus resultierende verzögerte Wundheilung sind eine sehr häufige Komplikation, und auch wir sind bei der Wunde am linken Knie auf dieses Problem gestoßen, aber aufgrund des rechtzeitigen Intervalls kam es nicht zu einer Infektion. Die Schädigung neurovaskulärer Strukturen ist eine verheerende Komplikation und kann sowohl intraoperativ beim Lösen von Weichteilen in starker Flexion an Hüfte oder Knie als auch postoperativ durch Überdehnung auftreten. Es ist ratsam, die Beugung an Hüfte oder Knie nicht sofort auf Normalmaß zu korrigieren, und eine allmähliche Korrektur mit Hilfe von Gipskeilen kann Komplikationen wie Gangrän und Fußsenkung verhindern.
Die Komplikationsraten in solchen Fällen variieren auch in verschiedenen Studien. Naranja et al.8 berichteten über eine hohe Komplikationsrate von 57 % (darunter 24 % kurzfristige Komplikationen, 35 % schwerwiegende Komplikationen und eine Infektionsrate von 14 %). Bhan et al.9 berichteten über zufriedenstellende Ergebnisse bei 26 Knietotalendoprothesen für ankylosierte Knie unter Verwendung von vier posterior stabilisierten Implantaten und 22 kondylären Zwangsprothesen mit größeren Komplikationen in vier der 26 Knie.