Młody pacjent ze zniekształconymi głównymi stawami ciała cierpi nie tylko fizycznie, ale również psychicznie. Często wyniszczające skutki zapalenia stawów pojawiają się samoistnie i niekoniecznie wynikają z zaniedbania. Ważne jest, aby lekarz wcześnie rozpoznał chorobę, a jeszcze ważniejsze jest, aby pacjent kontynuował właściwe leczenie, które często trwa całe życie i wydaje się być nieskuteczne. Udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo uszkodzenia stawu, co z kolei pozwala uniknąć lub odroczyć poważny zabieg operacyjny.1 U niektórych pacjentów, pomimo odpowiedniego leczenia, dojdzie do zniszczenia stawu i w ostateczności konieczne będzie przeprowadzenie operacji. Nawet tacy pacjenci uzyskają lepsze wyniki leczenia chirurgicznego, jeśli będą operowani w odpowiednim czasie, a nie w zaawansowanym stadium choroby, kiedy operacja jest trudna, a wyniki gorsze. Teoretycznie, zdeformowane stawy mogą być leczone za pomocą osteotomii i uwolnienia tkanek miękkich, artrodezy w optymalnej pozycji i artroplastyki. Jednak wyniki artroplastyki są bardziej przewidywalne i satysfakcjonujące w porównaniu z innymi opcjami leczenia i może ona być jedyną opcją leczenia w przypadkach, gdy wszystkie 4 główne stawy kończyny dolnej są zaangażowane.
Większość autorów opisała swoje doświadczenia w radzeniu sobie z ankylozą kolana lub ankylozą biodra, a kilku autorów, którzy wymienili wszystkie 4 stawy, zrobiło to w ciągu kilku miesięcy. Powszechna jest wymiana stawów w ankylozie włóknistej, która jest technicznie łatwiejsza, gdyż staw można zwichnąć, a reszta operacji przebiega jak zwykle. Wymiana stawów utrwalonych w wyproście lub niewielkim zgięciu ma mniejszą stawkę w porównaniu do stawów utrwalonych w dużym zgięciu, szczególnie pod względem powikłań nerwowo-naczyniowych. Niewielu chirurgów (np. Kim i wsp.,2) przedstawiło wyniki leczenia wymiany w przypadku ankylozy kostnej i znacznego zgięcia. Nasz przypadek jest wyjątkowy, ponieważ w ciągu 2 tygodni dokonaliśmy skutecznej wymiany 4 stawów, a pacjentka po 25 latach spędzonych w łóżku była w stanie chodzić w ciągu 4 tygodni.
Różni autorzy opisali różne metody całkowitej wymiany stawu kolanowego u pacjentów z kolanami ustawionymi w dużym zgięciu. W przypadku dwuetapowej artroplastyki zgiętego kolana pierwszy etap polega na zdjęciu zespolenia kostnego i uwolnieniu tkanek miękkich, a następnie zastosowaniu trakcji szkieletowej dalszej nasady kości piszczelowej w celu maksymalnej korekcji deformacji zgięciowej, po czym można wykonać TKA.2 Nasze doświadczenia z dwuetapową artroplastyką nie są zachęcające, ponieważ uciskające końce kości nie pozwalają na korekcję deformacji zgięciowej, a drugi etap zachowuje się jak operacja rewizyjna. Zastosowanie trakcji szkieletowej jest zawsze obarczone ryzykiem infekcji, a nasze doświadczenia z trakcją szkieletową po wymianie stawu są również niekorzystne. Zastosowaliśmy odlew cylindryczny z seryjnym klinowaniem w celu korekcji resztkowego zgięcia 30 stopni, które zostało w pełni skorygowane w ciągu 2 tygodni.
Najważniejsze w takich przypadkach jest planowanie przedoperacyjne, aby inwentarz nie był ograniczeniem. Ponieważ kolana są hipoplastyczne z powodu długiego czasu trwania choroby młodzieńczej, często wymagane są małe elementy. Ponadto, tkanki miękkie wokół stawu są często osłabione w takich długotrwałych przypadkach, co może wymagać zastosowania protez ograniczonych. Kość osteoporotyczna może zostać łatwo uszkodzona podczas usuwania zespolenia i mogą powstać duże ubytki kostne, które mogą wymagać zastosowania metalowych augmentów i przedłużaczy trzpienia. W związku z tym musimy być przygotowani na wszelkiego rodzaju protezy ograniczone, w tym protezy z zawiasem obrotowym.
Procedura konwersji w przypadku biodra ze zwichnięciem jest trudna i wymaga doświadczenia, zwłaszcza w zakresie pozycjonowania protezy. Tang i wsp.3 wysunęli hipotezę, że malrotacja miednicy w płaszczyźnie strzałkowej, która jest powszechna w przewlekłych i obustronnych schorzeniach biodra, może powodować błędy w ustawieniu panewki. Zaproponowali odchylenie od normalnego nachylenia 45° i 15-20° anteversion panewki, tak że na każde 10° zniekształcenia miednicy w płaszczyźnie strzałkowej >20° panewka musi być ustawiona tak, aby była o 5° mniej nachylona i anteversion, aby zminimalizować ryzyko przedniego zwichnięcia.
Przed umieszczeniem implantów ważne jest uzyskanie dobrej ekspozycji i określenie lokalizacji pierwotnej płaszczyzny stawowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na nerw kulszowy, który znajduje się w polu operacyjnym i jest narażony na uszkodzenie w przypadku zewnętrznie zrotowanej kości udowej. Nawet w biodrach ze zrostem kostnym zawsze pozostaje niekompletna szara chrząstka kostniejąca w miejscu pierwotnej płaszczyzny stawowej, która jest wskazówką do wyznaczenia granicy medializacji panewki.4 Osteoporoza kostna wymaga podtrasowania panewki z przeszczepem lub bez i wyklucza użycie siły podczas preparowania kości udowej. Mimo że niektórzy autorzy sugerują stosowanie trzpieni dopasowanych dystalnie, nie znaleźliśmy wskazań do wszczepienia implantu rewizyjnego u młodego pacjenta.5
Kim i wsp.2 wykonali całkowitą artroplastykę stawu kolanowego na 27 kolanach u 24 pacjentów z samoistną ankylozą kostną w dużym zgięciu (średnia pozycja 105° zgięcia). Przedoperacyjny wynik HSS Knee Score wynoszący 60 punktów został poprawiony do 87 punktów w końcowej obserwacji po trzech do pięciu latach. Średnia stała deformacja zgięcia wynosiła 6° (0 do 25), a wyprostu 8° (0 do 25). Zastosowano podejście subvastus i rozległe uwolnienie tkanek miękkich, w tym głowy mięśnia brzuchatego łydki. U jednego pacjenta doszło do zerwania ścięgna mięśnia czworogłowego. Wykonali jednoetapowe TKA i trakcję szkieletową po operacji w celu uzyskania korekcji resztkowej deformacji zgięciowej kolana o około 45 stopni. Rajgopal i wsp.,6 przedstawili serię 84 kolan u 53 pacjentów z ciężkim ograniczeniem ruchomości stawu. Zastosowali oni różne podejścia ekstensyjne i po średniej obserwacji trwającej 9 lat uznali swoje wyniki za dobre ze średnim opóźnieniem wyprostu wynoszącym 6 stopni i deformacją zgięciową mniejszą niż 5 stopni.
Karva i wsp.,7 przedstawili przypadek 25-letniego pacjenta z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów i ankylozą obu bioder i obu kolan leczonego etapową obustronną artroplastyką stawu biodrowego i kolanowego w ciągu 6 miesięcy. W 18-miesięcznej obserwacji uzyskane zakresy ruchu w biodrze i kolanie były porównywalne z opisywanymi w literaturze.
Na koniec należy zwrócić uwagę na częste powikłania w takich przypadkach, aby zachować ostrożność. Martwica brzegów skóry i wynikające z tego opóźnione gojenie się rany jest bardzo częstym powikłaniem i nawet my spotkaliśmy się z tym problemem w przypadku rany lewego kolana, ale infekcja nie rozwinęła się dzięki odpowiednio wczesnej interwencji. Uszkodzenie struktur nerwowo-naczyniowych jest katastrofalnym powikłaniem i może wystąpić śródoperacyjnie podczas uwalniania tkanek miękkich w silnym zgięciu biodra lub kolana, jak również pooperacyjnie z powodu nadmiernego rozciągnięcia. Zaleca się, aby nie korygować natychmiast zgięcia w stawie biodrowym lub kolanowym do normy, a stopniowa korekcja za pomocą klinowania gipsu może zapobiec powikłaniom, takim jak zgorzel i opadanie stopy.
Częstość powikłań w takich przypadkach również różni się w różnych badaniach. Naranja i wsp.,8 podali wysoki wskaźnik powikłań 57% (w tym 24% powikłań krótkoterminowych, 35% powikłań poważnych i 14% wskaźnik infekcji. Bhan i wsp.,9 przedstawili zadowalające wyniki 26 całkowitych artroplastyk kolana z powodu ankylozy przy użyciu czterech implantów stabilizowanych tylnie i 22 protez z ograniczeniem kłykciowym, z poważnymi powikłaniami w czterech z 26 kolan.
.