Un jeune patient dont les principales articulations du corps sont déformées ne souffre pas seulement physiquement mais aussi mentalement. Souvent, les effets dévastateurs de l’arthrite inflammatoire sont spontanés et ne sont pas nécessairement dus à la négligence. Il est important pour le médecin de reconnaître la maladie à un stade précoce et plus important encore pour le patient de poursuivre correctement le traitement qui est souvent à vie et semble inefficace. Il est prouvé de manière irréfutable qu’un traitement médical précoce permet de réduire les lésions articulaires, ce qui permet d’éviter ou de différer une intervention chirurgicale majeure.1 Certains patients verront leurs articulations détruites malgré un traitement adéquat et devront finalement être opérés. Même ces patients auront de meilleurs résultats chirurgicaux s’ils sont opérés au bon moment plutôt qu’à un stade avancé, lorsque l’opération est difficile et que les résultats sont moins bons. En théorie, les articulations déformées peuvent être traitées par ostéotomie et libération des tissus mous, arthrodèse dans une position optimale et arthroplastie. Mais, les résultats de l’arthroplastie sont plus prévisibles et satisfaisants par rapport aux autres options de traitement et elle peut être la seule option de traitement dans les cas où les 4 articulations majeures du membre inférieur sont impliquées.
La plupart des auteurs ont décrit leurs expériences en traitant soit le genou ankylosé, soit la hanche ankylosée et quelques auteurs qui ont remplacé les 4 articulations, l’ont fait pendant des mois. Il est courant de remplacer les articulations en cas d’ankylose fibreuse, ce qui est techniquement plus facile, car l’articulation peut être déplacée et le reste de l’opération se déroule comme d’habitude. Le remplacement d’articulations fixées en extension ou en légère flexion présente moins d’enjeux que celui d’articulations fixées en grande flexion, notamment en termes de complications neurovasculaires. Très peu de chirurgiens, notamment Kim et al.2, ont rapporté leurs résultats avec des remplacements en cas d’ankylose osseuse et de flexion importante. Notre cas est unique car nous avons remplacé avec succès 4 articulations fixées en grande flexion en l’espace de 2 semaines et le patient a pu marcher en 4 semaines après avoir été alité pendant 25 ans.
Divers auteurs ont décrit différentes méthodes de remplacement total du genou chez des patients ayant des genoux ankylosés en grande flexion. Dans l’arthroplastie en deux temps des genoux en flexion, la première étape consiste à enlever la fusion osseuse et à libérer les tissus mous, suivie d’une traction squelettique tibiale distale pour corriger au maximum la déformation en flexion, après quoi l’ATG peut être réalisée.2 Notre expérience de l’arthroplastie en deux temps n’a pas été encourageante car les extrémités osseuses empiétantes ne permettent pas de corriger la déformation en flexion et la deuxième étape se comporte comme une chirurgie de révision. L’utilisation de la traction squelettique comporte toujours un risque d’infection et notre expérience de la traction squelettique après remplacement est également défavorable. Nous avons utilisé un plâtre cylindrique avec un calage en série pour corriger la flexion résiduelle de 30 degrés qui a été complètement corrigée en 2 semaines.
La planification préopératoire est de la plus haute importance dans de tels cas afin que l’inventaire ne soit pas une limitation. Comme les genoux sont hypoplastiques en raison de la longue durée de la maladie chez les adolescents, de petits composants sont souvent nécessaires. De plus, l’enveloppe des tissus mous autour de l’articulation est souvent affaiblie dans ces cas de longue durée, ce qui peut nécessiter l’utilisation de prothèses sous contrainte. L’os ostéoporotique peut être facilement endommagé lors de l’ablation de la fusion et de larges défauts osseux peuvent être créés, ce qui peut nécessiter l’utilisation d’augments métalliques et d’extensions de tige. Par conséquent, nous devons être préparés à toutes sortes de prothèses contraintes, y compris les prothèses à charnière rotative.
La procédure de conversion pour les hanches ankylosées est un défi et nécessite de l’expérience, en particulier le positionnement de la prothèse. Tang et al,3 ont émis l’hypothèse que la malrotation pelvienne dans le plan sagittal, qui est fréquente dans les affections chroniques et bilatérales de la hanche, peut entraîner des erreurs dans le positionnement de la cupule. Ils ont suggéré un écart par rapport à l’inclinaison normale de 45° et à l’antéversion de 15-20° de la cupule, de sorte que, pour chaque 10° de malrotation pelvienne sagittale >20°, la cupule doit être positionnée de manière à être 5° moins inclinée et antéversée afin de minimiser le risque de luxation antérieure.
Avant de placer les implants, il est important d’obtenir une bonne exposition et d’identifier l’emplacement du plan articulaire d’origine. Une attention particulière doit être portée au nerf sciatique qui entre dans le champ opératoire et qui est susceptible d’être blessé en cas de rotation externe du fémur. Même dans les hanches avec fusion osseuse, il reste toujours un cartilage ossifiant gris incomplet à l’emplacement du plan articulaire d’origine, ce qui constitue un guide pour la limite de la médialisation de la cupule.4 L’ostéoporose osseuse nécessite l’alésage de la cupule acétabulaire avec ou sans greffe par impaction et empêche l’utilisation de la force lors de la préparation du fémur. Bien que certains auteurs suggèrent l’utilisation de tiges à ajustement distal, nous n’avons pas trouvé d’indication pour mettre un implant de révision chez un jeune patient.5
Kim et al,2 ont réalisé une arthroplastie totale du genou sur 27 genoux chez 24 patients présentant une ankylose osseuse spontanée en flexion sévère (position moyenne 105° de flexion). Le HSS Knee Score préopératoire de 60 points a été amélioré à 87 lors du suivi final trois à cinq ans plus tard. La déformation fixe moyenne en flexion était de 6° (0 à 25) et le décalage en extension de 8° (0 à 25). Ils ont utilisé une approche subvastus et une libération extensive des tissus mous, y compris les têtes du muscle gastrocnémien. Un patient a eu une rupture du tendon du quadriceps. Ils ont réalisé une ATG en un temps et une traction squelettique après l’opération pour obtenir une correction de la déformation en flexion résiduelle du genou d’environ 45 degrés. Rajgopal et al,6 ont présenté une série de 84 genoux chez 53 patients présentant une limitation articulaire sévère. Ils ont utilisé différentes approches extensibles et après un suivi moyen de 9 ans, ils ont considéré que leurs résultats étaient bons avec un décalage moyen des extenseurs de 6 degrés et une déformation en flexion de moins de 5 degrés.
Karva et al,7 ont rapporté le cas d’un patient de 25 ans souffrant d’arthrite rhumatoïde juvénile et d’une ankylose des deux hanches et des deux genoux traitée par une arthroplastie bilatérale étagée de la hanche et du genou sur 6 mois. Après 18 mois de suivi, les amplitudes de mouvement obtenues au niveau de la hanche et du genou étaient comparables à celles rapportées dans la littérature.
Enfin, nous devons être conscients des complications courantes dans de tels cas afin d’être prudents. La nécrose du bord de la peau et le retard de cicatrisation qui en résulte est une complication très courante et nous avons même rencontré ce problème dans la plaie du genou gauche, mais l’infection ne s’est pas développée en raison de l’intervalle opportun. L’endommagement des structures neurovasculaires est une complication désastreuse qui peut se produire en peropératoire lors du relâchement des tissus mous en flexion sévère au niveau de la hanche ou du genou, ainsi qu’en postopératoire en raison d’un étirement excessif. Il est conseillé de ne pas corriger immédiatement la flexion de la hanche ou du genou à la normale et une correction progressive à l’aide d’un calage en plâtre peut prévenir des complications telles que la gangrène et le pied tombant.
Les taux de complications dans de tels cas varient également selon les différentes études. Naranja et al,8 ont rapporté un taux élevé de complications de 57% (dont 24% de complications à court terme, 35% de complications majeures et un taux d’infection de 14%. Bhan et al,9 ont rapporté des résultats satisfaisants dans 26 arthroplasties totales du genou pour des genoux ankylosés en utilisant quatre implants stabilisés par voie postérieure et 22 prothèses à contrainte condylienne avec des complications majeures dans quatre des 26 genoux.