Mladý pacient s deformovanými hlavními klouby těla netrpí jen fyzicky, ale i psychicky. Devastující účinky zánětlivé artritidy jsou často spontánní a nemusí být nutně způsobeny zanedbáním péče. Je důležité, aby lékař nemoc včas rozpoznal, a ještě důležitější je, aby pacient správně pokračoval v léčbě, která je často celoživotní a zdá se být neúčinná. Je nade vší pochybnost prokázáno, že čím dříve je zahájena medikamentózní léčba, tím menší je pravděpodobnost poškození kloubů ,což následně zabrání velkému chirurgickému zákroku nebo jej oddálí.1 U některých pacientů dojde k destrukci kloubů i přes adekvátní léčbu a nakonec je nutná operace . I tito pacienti budou mít lepší výsledky chirurgického zákroku, pokud budou operováni včas, a ne v pokročilém stadiu, kdy je operace náročná a výsledky horší. Teoreticky lze deformované klouby léčit osteotomií a uvolněním měkkých tkání, artrodézou v optimálním postavení a artroplastikou. Výsledky artroplastiky jsou však ve srovnání s ostatními možnostmi léčby předvídatelnější a uspokojivější a může být jedinou možností léčby v případech, kdy jsou postiženy všechny 4 hlavní klouby dolní končetiny.
Většina autorů popsala své zkušenosti s řešením buď ankylozovaného kolene, nebo ankylozovaného kyčelního kloubu a několik autorů, kteří nahradili všechny 4 klouby, tak učinili v průběhu několika měsíců. Běžně se nahrazují klouby při fibrózní ankylóze, což je technicky jednodušší, protože kloub lze vykloubit a zbytek operace probíhá jako obvykle. Náhrada kloubů fixovaných v extenzi nebo mírné flexi je méně ohrožena ve srovnání s klouby fixovanými v hrubé flexi, zejména z hlediska neurovaskulárních komplikací. Jen velmi málo chirurgů, viz Kim a kol.2 , uvedlo své výsledky s náhradou při kostní ankylóze a těžké flexi. Náš případ je jedinečný, protože jsme úspěšně nahradili 4 klouby fixované v hrubé flexi během 2 týdnů a pacient byl schopen chodit během 4 týdnů poté, co byl 25 let upoután na lůžko.
Různí autoři popsali různé metody totální náhrady kolenního kloubu u pacientů s koleny ankylozovanými v těžké flexi. Při dvoufázové artroplastice flekčních kolen zahrnuje první fáze sejmutí kostní fúze a uvolnění měkkých tkání, následuje trakce distálního tibiálního skeletu k maximální korekci flekční deformity, po které lze provést TKA.2 Naše zkušenosti s dvoufázovou artroplastikou nejsou povzbudivé, protože narážející konce kostí nedovolují korekci flekční deformity a druhá fáze se chová jako revizní operace. Použití skeletové trakce je vždy spojeno s rizikem infekce a naše zkušenosti se skeletovou trakcí po náhradě jsou rovněž nepříznivé. Ke korekci reziduální flexe o 30 stupňů, která se plně upravila za 2 týdny, jsme použili cylindrickou sádru se sériovým zaklíněním.
Nejdůležitější je v těchto případech předoperační plánování, aby inventář nebyl omezením. Vzhledem k tomu, že kolena jsou hypoplastická z dlouhého trvání onemocnění v dospívání, jsou často nutné malé komponenty. Také obaly měkkých tkání kolem kloubu jsou v takových případech s dlouhým trváním často oslabené, což může vyžadovat použití omezené protézy. Při snímání fúze může snadno dojít k poškození osteoporotické kosti a mohou vzniknout velké kostní defekty, které mohou vyžadovat kovové augmenty a nástavce dříku. Proto musíme být připraveni na všechny druhy omezených protéz včetně protéz s rotačním závěsem.
Je to náročné a vyžaduje to zkušenosti pro konverzní postup u ankylozovaných kyčlí, zejména umístění protézy. Tang a spol.3 předpokládali, že malrotace pánve v sagitální rovině, která je běžná u chronických a oboustranných stavů kyčelního kloubu, může způsobit chyby v polohování košíčku. Navrhli odchylku od normálního 45° sklonu a 15-20° anteverze košíčku tak, že na každých 10° sagitální malrotace pánve >20° je třeba umístit košíček tak, aby byl o 5° méně skloněný a anteverzní, aby se minimalizovalo riziko přední dislokace.
Před umístěním implantátů je důležité získat dobrou expozici a určit polohu původní kloubní roviny. Zvláštní pozornost je třeba věnovat sedacímu nervu, který zasahuje do operačního pole a je náchylný k poranění v případě zevně rotovaného femuru. I u kyčelních kloubů s kostní fúzí zůstává v místě původní kloubní roviny vždy neúplná šedá osifikující chrupavka, která je vodítkem pro určení hranice medializace kalichu.4 Kostní osteoporóza vyžaduje underreaming acetabulárního kalichu s impakčním štěpem nebo bez něj a vylučuje použití síly při preparaci femuru. Ačkoli někteří autoři navrhují použití distálně uložených dříků, nenašli jsme žádnou indikaci k vložení revizního implantátu u mladého pacienta.5
Kim a kol.2 provedli totální endoprotézu kolenního kloubu u 27 kolenních kloubů u 24 pacientů se spontánní kostní ankylózou v těžké flexi (průměrná poloha 105° flexe). Předoperační skóre HSS Knee Score 60 bodů se při závěrečné kontrole po třech až pěti letech zlepšilo na 87 bodů. Průměrná fixovaná deformace flexe byla 6° (0 až 25) a zpoždění extenze 8° (0 až 25). Byl použit subvastický přístup a rozsáhlé uvolnění měkkých tkání včetně hlavic svalu gastrocnemius. U jednoho pacienta došlo k ruptuře šlachy kvadricepsu. Provedli jednostupňovou TKA a po operaci skeletální trakci, aby dosáhli korekce reziduální flekční deformity kolene asi 45 stupňů. Rajgopal a spol.6 prezentovali sérii 84 kolen u 53 pacientů s těžkým kloubním omezením. Použili různé extenční přístupy a po průměrné době sledování 9 let považovali své výsledky za dobré s průměrným extenčním zpožděním 6 stupňů a flexní deformitou menší než 5 stupňů.
Karva a kol.7 popsali případ 25letého pacienta s juvenilní revmatoidní artritidou a ankylózou obou kyčlí a obou kolen léčeného postupnou oboustrannou artroplastikou kyčle a kolene v průběhu 6 měsíců. Při 18měsíčním sledování byly dosažené rozsahy pohybu v kyčli a koleni srovnatelné s rozsahy uváděnými v literatuře.
Nakonec bychom si měli být vědomi častých komplikací v těchto případech, abychom mohli být opatrní. Nekróza kožního okraje a následné opožděné hojení rány je velmi častou komplikací a i my jsme se s tímto problémem setkali u rány levého kolena, ale infekce se díky včasnému odstupu nerozvinula. Poškození nervově-cévních struktur je katastrofální komplikací a může k němu dojít intraoperačně při uvolňování měkkých tkání v těžké flexi v kyčli nebo koleni i pooperačně v důsledku přetažení. Doporučuje se okamžitě neupravovat flexi v kyčli nebo koleni do normálu a postupnou korekcí pomocí sádrového klínu lze předejít komplikacím, jako je gangréna a pokles nohy.
Míra komplikací v těchto případech se také v různých studiích liší. Naranja a spol.8 uvádějí vysokou míru komplikací 57 % (z toho 24 % krátkodobých komplikací, 35 % závažných komplikací a 14 % infekcí. Bhan a kol.9 uvádějí uspokojivé výsledky u 26 totálních endoprotéz kolenních kloubů pro ankylozovaná kolena s použitím čtyř implantátů se zadní stabilizací a 22 endoprotéz s kondylárním omezením, přičemž závažné komplikace se vyskytly u čtyř z 26 kolen.
.