Um paciente jovem com grandes articulações deformadas do corpo não sofre apenas fisicamente, mas também mentalmente. Muitas vezes, os efeitos devastadores da artrite inflamatória são espontâneos e não necessariamente devido a negligência. É importante para um médico reconhecer a doença precocemente e mais importante para que o paciente continue o tratamento adequadamente, que muitas vezes dura toda a vida e parece ser ineficaz. Está provado, sem dúvida, que mais cedo o tratamento médico é iniciado, quanto menos danos articulares forem prováveis de ocorrer, o que, por sua vez, evita ou adia uma grande cirurgia.1 Alguns pacientes terão destruição articular apesar do tratamento adequado e, em última análise, precisam de cirurgia. Mesmo esses pacientes terão melhores resultados cirúrgicos se operados no momento certo e não em um estágio avançado, quando a cirurgia é desafiadora e os resultados são mais fracos. Teoricamente, as articulações deformadas podem ser tratadas com osteotomia e liberação de tecidos moles, artrodese em uma posição ideal e artroplastia. Mas, os resultados da artroplastia são mais previsíveis e satisfatórios em comparação com outras opções de tratamento e pode ser a única opção de tratamento nos casos em que as 4 articulações principais de membro inferior estão envolvidas.
A maioria dos autores descreveu suas experiências em lidar com joelho anquilosado ou quadril anquilosado e alguns autores que substituíram as 4 articulações, o fizeram ao longo de meses. É comum substituir as articulações em anquilose fibrosa, o que é tecnicamente mais fácil, pois a articulação pode ser deslocada e o resto da cirurgia prossegue como de costume. A substituição das articulações fixadas em extensão ou ligeira flexão tem menor importância em relação às articulações fixadas em flexão bruta, especialmente em termos de complicações neurovasculares. Muito poucos cirurgiões, como Kim et al.,2, relataram seus resultados com substituição na anquilose óssea e flexão severa. Nosso caso é único porque substituímos 4 articulações fixadas em flexão bruta, com sucesso em um período de 2 semanas e o paciente foi capaz de andar em 4 semanas após estar acamado por 25 anos.
Vários autores descreveram diferentes métodos de substituição total do joelho em pacientes com joelhos anquilosados em flexão severa. Na artroplastia de joelhos flexionados em dois estágios, o primeiro estágio envolve a retirada da fusão óssea e liberação dos tecidos moles, seguido da tração distal do esqueleto tibial para correção máxima da deformidade em flexão, após a qual a ATJ pode ser feita.2 Nossa experiência com artroplastia em dois estágios não tem sido encorajadora, pois as extremidades dos ossos em impacto não deixam a deformidade em flexão corrigir e o segundo estágio comporta-se como uma cirurgia de revisão. O uso da tração esquelética está sempre carregado do risco de infecção e a nossa experiência com a tração esquelética pós-substituição também é desfavorável. Para corrigir a flexão residual de 30 graus, que foi totalmente corrigida em 2 semanas, utilizamos molde de cilindro com cunha em série.
De suma importância é o planejamento pré-operatório nesses casos, para que o inventário não seja uma limitação. Como os joelhos são hipoplásicos devido à longa duração da doença na adolescência, freqüentemente são necessários pequenos componentes. Além disso, o envelope de tecido mole ao redor da articulação é frequentemente enfraquecido em casos tão duradouros que podem necessitar do uso de próteses condicionadas. O osso osteoporótico pode ser facilmente danificado enquanto se retira a fusão e podem ser criados grandes defeitos ósseos, que podem necessitar de aumentos metálicos e extensores de haste. Portanto, precisamos estar preparados com todos os tipos de próteses condicionadas, incluindo próteses de dobradiça rotativa.
É um desafio e requer experiência para o procedimento de conversão de quadril anquilosado, especialmente o posicionamento da prótese. Tang et al.,3 fazem a hipótese de que a malrotação pélvica no plano sagital, que é comum em condições crônicas e bilaterais do quadril, pode causar erros no posicionamento da taça. Sugeriram um desvio da inclinação normal de 45° e 15-20° de anteversão da taça de modo que, para cada 10° de malrotação pélvica sagital >20°, a taça precisa ser posicionada de modo que esteja 5° menos inclinada e antevertida de modo a minimizar o risco de luxação anterior.
Antes de colocar os implantes, é importante obter uma boa exposição e identificar a localização do plano articular original. Cuidados especiais devem ser tomados com o nervo ciático que vem dentro do campo cirúrgico e é propenso a lesões em caso de rotação externa do fêmur. Mesmo em quadris com fusão óssea, sempre permaneceu a cartilagem ossificante cinza incompleta na localização do plano articular original, que é um guia para o limite de medialisação da taça.4 A osteoporose óssea necessita de sub-copo acetabular com ou sem enxerto de impacto e impede o uso de força durante a preparação do fêmur. Embora alguns autores sugiram o uso de hastes de adaptação distal, não encontramos nenhuma indicação de colocação de implante de revisão em paciente jovem.5
Kim et al.,2 realizaram artroplastia total do joelho em 27 joelhos em 24 pacientes com anquilose óssea espontânea em flexão severa (posição média de flexão de 105°). A pontuação pré-operatória de 60 pontos no HSS Knee Score foi melhorada para 87 no seguimento final, três a cinco anos depois. A deformidade de flexão fixa média foi de 6° (0 a 25) e a defasagem de extensão de 8° (0 a 25). Utilizaram abordagem subvastus e liberação extensa de partes moles incluindo cabeças de músculo gastrocnêmio. Um paciente teve uma ruptura do tendão do quadríceps. Realizaram um estágio de ATJ e tração esquelética após a operação para a correção da deformidade de flexão residual do joelho de cerca de 45 graus. Rajgopal et al.,6 apresentaram uma série de 84 joelhos entre 53 pacientes com grave limitação articular. Utilizaram várias abordagens extensas e, após um seguimento médio de 9 anos, consideraram seus resultados como bons, com média de 6 graus de atraso do extensor e deformidade de flexão inferior a 5 graus.
Karva et al.,7 relataram o caso de um paciente de 25 anos com artrite reumatóide juvenil e anquilose de ambos os quadris e ambos os joelhos tratados por artroplastia bilateral de quadril e joelho por etapas durante 6 meses. Aos 18 meses de seguimento, as faixas de movimento obtidas no quadril e joelho foram comparáveis àquelas relatadas na literatura.
Finalmente devemos estar atentos às complicações comuns nesses casos para que possamos ser cuidadosos. A necrose da borda da pele e consequente atraso na cicatrização da ferida é uma complicação muito comum e mesmo nós encontramos este problema na ferida do joelho esquerdo, mas a infecção não se desenvolveu devido ao intervalo de tempo. Os danos às estruturas neurovasculares são uma complicação desastrosa e podem ocorrer intra-operatoriamente, enquanto liberando tecidos moles em flexão severa na anca ou joelho, bem como no pós-operatório devido ao estiramento excessivo. É aconselhável não corrigir imediatamente a flexão do quadril ou joelho para uma correção normal e gradual usando cunhas de gesso pode prevenir complicações como gangrena e queda do pé.
As taxas de complicações nestes casos também variam entre vários estudos. Naranja et al.,8 relataram uma alta taxa de complicações de 57% (incluindo 24% de complicações de curto prazo, 35% de complicações maiores e 14% de infecção). Bhan et al.,9 relataram resultados satisfatórios em 26 artroplastias totais do joelho para joelhos anquilosados utilizando quatro implantes estabilizados posteriormente e 22 próteses condilares com complicações maiores em quatro dos 26 joelhos.