I Barretts esophagus erstatter metaplastisk kolumnar epithel, der er disponeret for malignitet, det stratificerede pladeepithel, der normalt beklæder det distale esophagus . Barretts metaplasi udvikler sig som følge af kronisk spiserørsbetændelse forårsaget af gastroøsofageal refluks af skadeligt materiale som syre og galde. Endoskopisk ablation af denne metaplasi er blevet foreslået som en måde at forebygge kræft på. I den seneste tid har man fokuseret på radiofrekvensablation (RFA), hvor man ved hjælp af endoskopisk vejledning placerer en ballon med en cirkumferentiel vifte af elektroder (HALO360-ablationsballonen) for at afgive radiofrekvent energi til det metaplastiske øsofageepithel. Patienterne behandles med protonpumpehæmmere (PPI’er) for at kontrollere syrereflux, og det ablerede kolumnaepithel heler med vækst af nyt (neo)pladeepithel. Hos 30-46 % af patienterne efterlader behandlingen med HALO360-ballonen synlige foci af Barrett-metaplasi, som kan udryddes med et mindre, endoskopisk monteret ablationsapparat (HALO90-ablationskatetret) . Ved hjælp af begge apparater kan RFA sikkert fjerne alle synlige tegn på Barrett-metaplasi hos op til 98 % af patienterne , og RFA har i et randomiseret, kontrolleret forsøg vist sig at forebygge udviklingen fra højgradsdysplasi til kræft i Barretts spiserør .
I en nylig medicinsk stillingtagen har American Gastroenterological Association anbefalet endoskopisk eradikationsterapi til behandling af patienter med bekræftet højgradsdysplasi i Barrett-øsofagus, men ikke til den generelle population af patienter med ikke-dysplastisk Barrett-øsofagus . I betragtning af sikkerheden og den åbenlyse effektivitet af RFA mener nogle myndigheder imidlertid, at disse retningslinjer er for restriktive, og de hævder, at stort set alle patienter med Barrett-øsofagus bør behandles med RFA, uanset dysplasi . El-Serag og Graham har for nylig hævdet, at ablation for Barrett-øsofagus intellektuelt set er det samme som rutinemæssig koloskopisk polypektomi for kolorektalpolypper, og at praksis med at begrænse endoskopisk ablation til kun at omfatte Barrett-øsofagus med dysplasi eller tidlig cancer svarer til kun at begrænse polypektomi til polypper, der er store eller allerede maligne .
Argumenter for, at RFA bør anvendes til behandling af patienter med ikke-dysplastisk Barrett-øsofagus, er baseret på den forudsætning, at proceduren er effektiv til at mindske den langsigtede risiko for esofaguscancer. Det er imidlertid vigtigt at forstå, at ingen undersøgelse endnu har fastslået denne effektivitet. Effektiviteten med hensyn til forebyggelse af kræft i ikke-dysplastisk Barrett-øsofagus kan snarere udledes af kortsigtede undersøgelser, der viser, at RFA forhindrer udviklingen fra højgradsdysplasi til kræft, og af undersøgelser, der viser, at RFA kan fjerne synlige tegn på Barrett-metaplasi i op til fem år. Desværre er eliminering af synlige tegn på Barrett-metaplasi ikke ensbetydende med, at kræftrisikoen er elimineret på grund af to uafklarede spørgsmål: (1) Det er ikke klart, hvor ofte RFA begraver metaplastiske kirtler med malignt potentiale under et lag af neoskvamøst epitel (hvor de er skjult for endoskopikeren), og (2) det er ikke klart, hvor ofte Barretts metaplasi vender tilbage efter den første fuldstændige udryddelse. I dette nummer af Digestive Diseases and Sciences kaster Vaccaro et al. lys over spørgsmålet om tilbagevendende Barrett-metaplasi .
Undersøgerne undersøgte 47 patienter, der havde fået RFA for Barrett-øsofagus, for det meste med dysplasi, og som havde fuldstændig udryddelse uden at der blev påvist intestinal metaplasi ved den første endoskopiske undersøgelse efter ablation . Under alle endoskopier efter ablation blev der taget fire biopsiprøver fra kolonnært epitel ved den gastroøsofageale overgang (GEJ) lige distalt for den neosquamocolumnar overgang, og der blev taget biopsier fra alle områder, der virkede mistænkelige for tilbagevendende Barrett-metaplasi. I løbet af en opfølgningsperiode på mellem 5 og 38 måneder blev der påvist intestinal metaplasi hos 15 patienter (32 %); efter 1 år var den kumulative forekomst af intestinal metaplasi 26 %. Fire patienter (9%) havde dysplasi fundet i deres tilbagevendende metaplasi, alle i biopsiprøver fra GEJ.
Frekvensen af tilbagevendende Barrett-metaplasi i denne undersøgelse er betydeligt højere end den, der er observeret i tre tilsvarende udformede undersøgelser, som beskrev tilbagevendende metaplasi for kun 0-8% af de patienter, der havde fuldstændig udryddelse af Barrett-øsofagus ved RFA . Årsagen til forskellene mellem disse undersøgelser er ikke klar, men kan være relateret til forskelle i overvågningsbiopsiprotokollerne. Vaccaros undersøgelsesprotokol krævede, at biopsiprøver blev taget fra GEJ lige under neosquamocolumnar junction, mens kun én af de tre ovennævnte undersøgelser (en lille serie med kun 12 patienter) krævede sådanne biopsier .
Øsofagus ved GEJ er særligt sårbar over for syreassocierede skader. Det mest distale segment af det pladeforede øsofagus er udsat for syre i mere end 10 % af dagen, selv hos normale personer . På mavesiden af GEJ er det søjleformede epitel i lange perioder udsat for en lomme af syre, der undslipper den indtagne fødevares bufferingseffekt, og for potentielt genotoksiske koncentrationer af nitrogenoxid, der stammer fra nitrat i kosten . Biopsiprøver taget på tværs af den oprindelige squamocolumnar junction (Z-linjen) i det distale esophagus viser normalt kronisk inflammation, der involverer det pladeepitelagtige epithel, det kolumna epithel eller begge dele . Kronisk inflammation er grobund for metaplasi, og biopsiprøver fra Z-linjen afslører intestinal metaplasi, ligesom ved Barretts esophagus, hos ca. 15 % af uselekterede patienter i almindelige endoskopiafdelinger . Hvis metaplasi skal genfindes et sted, synes GEJ at være det mest sandsynlige sted. Man kan argumentere for, at patienterne efter RFA behandles med PPI’er, hvilket burde begrænse syre-peptisk skade. PPI’er reducerer (men eliminerer ikke) mavesyreproduktionen, og patienter med Barretts esophagus har ofte unormal syrerefluks selv ved højdosis PPI-behandling .
Det er ikke klart, om biopsiprøver, der er taget lige under neo-squamocolumnar junction, kommer fra esophagus eller fra maven. Placeringen af den neo-squamocolumnar junction varierer afhængigt af RFA’s distale udstrækning. Det er vanskeligt at lokalisere GEJ med præcision, især hos patienter med Barrett-øsofagus, som ofte har store hiatale brok . Hvis RFA ikke strækker sig helt ind i mavesækken, kan der efterlades foci af Barrett-metaplasi i det mest distale øsofagus, som fejlagtigt kan antages at repræsentere mavesækken. Alternativt, hvis RFA’en strækker sig under GEJ ind i maven, kan intestinal metaplasi fundet i biopsiprøver ved neo-squamocolumnar junction repræsentere gastrisk intestinal metaplasi (f.eks. på grund af Helicobacter pylori gastritis), som synes at være mindre disponeret for malignitet end Barrett’s metaplasi . Det er heller ikke muligt at afgøre, om intestinal metaplasi fundet ved neo-squamocolumnar junction repræsenterer ny metaplasi eller resterende metaplasi, som ikke blev udryddet ved RFA. Patienterne i Vaccaros undersøgelse havde mindst én endoskopi efter ablation, hvor biopsiprøver ved neo-squamocolumnar junction ikke viste nogen metaplasi, men metaplasi kan have været til stede og blot være overset på grund af fejl i biopsiprøvetagningen.
Vaccaro og hans kolleger har vist, at intestinal metaplasi kan findes overraskende hyppigt ved GEJ hos patienter, der havde, hvad der syntes at være fuldstændig udryddelse af Barrett-øsofagus ved RFA. Det er ikke klart, om denne intestinale metaplasi er gastrisk eller esophageal, ny eller tilbageværende eller disponeret for malignitet. Det forhold, at fire ud af 15 patienter i denne undersøgelse havde dysplastiske forandringer i deres nyfundne intestinale metaplasi, tyder på, at kræftrisikoen kan være betydelig. Forfatterne foreslår, at en udvidelse af RFA ind i maven, 1-2 cm distalt fra GEJ, kan være med til at forebygge dette problem med tilbagevendende metaplasi. Hvis metaplasien imidlertid er ny snarere end tilbageværende, kan en udvidelse af RFA under GEJ forværre problemet ved at flytte den neo-squamocolumnar overgang ind i mavesækken, hvor syreeksponeringen vil være endnu større.
Hvis man accepterer argumentet om, at ablation for Barretts esophagus intellektuelt set er det samme som rutinemæssig polypektomi for kolorektalpolypper under koloskopi, så kan man argumentere for, at recidiv af intestinal metaplasi efter RFA ikke er anderledes end recidiv af kolorektalpolypper efter polypektomi. Kolorektalpolypper forventes ofte at vende tilbage, hvilket er grunden til, at der tilrådes overvågningskoloskopi. Under overvågningskoloskopi er tilbagevendende polypper imidlertid synlige læsioner, som fjernes straks. Efter RFA for Barretts esophagus har Vaccaro vist, at intestinal metaplasi kan recidivere hos næsten en tredjedel af patienterne inden for 3 år, og i de fleste tilfælde er denne recidiv ikke synlig og opdages kun som følge af biopsiprøvetagning ved GEJ. Betyder det, at patienter med tilbagevendende metaplasi i disse biopsiprøver vil kræve endnu en endoskopi for at administrere mere RFA og måske endnu en endoskopi derefter for at dokumentere, at den tilbagevendende metaplasi blev udryddet?
Alle de ubesvarede spørgsmål, som Vaccaros undersøgelse rejser, må i det mindste dæmpe begejstringen for den generelle anvendelse af RFA til behandling af de millioner af patienter med ikke-dysplastisk Barrett-øsofagus i de vestlige lande. Sådanne patienter kan endnu ikke være sikre på, at RFA i væsentlig grad reducerer deres langsigtede risiko for kræft, og proceduren fjerner ikke behovet for overvågningsendoskopi. En diskussion af de dybtgående økonomiske konsekvenser af rutinemæssig ablation af Barretts esophagus ligger uden for rammerne af denne leder, men uden yderligere beviser for fordelene synes det ikke klogt at indføre denne dyre praksis på nuværende tidspunkt. Vi er nødt til at starte et randomiseret, kontrolleret forsøg for at fastslå risici og fordele ved RFA for patienter med ikke-dysplastisk Barrett-øsofagus, jo før jo bedre.