I Barretts esofagus ersätter metaplastiskt kolumnar epitel som är predisponerat för malignitet det stratifierade skivepitel som normalt bekläder den distala esofagus . Barretts metaplasi utvecklas som ett resultat av kronisk inflammation i matstrupen som orsakas av gastroesofageal reflux av skadliga ämnen som syra och galla. Endoskopisk ablation av denna metaplasi har föreslagits som ett sätt att förebygga cancer. Den senaste tiden har uppmärksamheten riktats mot radiofrekvensablation (RFA), där man med hjälp av endoskopisk vägledning placerar en ballong med en cirkumferentiell uppsättning elektroder (HALO360-ablationsballongen) för att avge radiofrekvensenergi till det metaplastiska esofagalepitelet. Patienterna behandlas med protonpumpshämmare (PPI) för att kontrollera sura uppstötningar, och det ablerade kolonnära epitelet läker genom tillväxt av nytt (neo)skivepitel. Hos 30-46 % av patienterna lämnar behandlingen med HALO360-ballongen kvar synliga fynd av Barretts metaplasi, som kan utrotas med en mindre, endoskopmonterad ablationsanordning (HALO90-ablationskatetern) . Med hjälp av båda enheterna kan RFA på ett säkert sätt eliminera alla synliga tecken på Barretts metaplasi hos upp till 98 % av patienterna , och RFA har i en randomiserad, kontrollerad studie visat sig förhindra utvecklingen från höggradig dysplasi till cancer i Barretts matstrupe .
I ett nyligen publicerat medicinskt ställningstagande har American Gastroenterological Association rekommenderat endoskopisk eradikeringsterapi för behandling av patienter med bekräftad höggradig dysplasi i Barretts esofagus, men inte för den allmänna populationen av patienter med icke-dysplastisk Barretts esofagus . Med tanke på RFA:s säkerhet och uppenbara effektivitet anser dock vissa myndigheter att dessa riktlinjer är alltför restriktiva och menar att praktiskt taget alla patienter med Barrett-esofagus bör behandlas med RFA, oavsett dysplasi . El-Serag och Graham har nyligen hävdat att ablation för Barrett-esofagus intellektuellt sett är samma sak som rutinmässig koloskopisk polypektomi för kolorektala polyper, och att praxis att begränsa endoskopisk ablation endast till Barrett-esofagus med dysplasi eller tidig cancer är detsamma som att begränsa polypektomi endast till polyper som är stora eller redan maligna .
Argumenten för att RFA bör användas för att behandla patienter med icke-dysplastisk Barrett-esofagus bygger på förutsättningen att förfarandet är effektivt när det gäller att minska den långsiktiga risken för esofaguscancer. Det är dock viktigt att inse att ingen studie ännu har fastställt denna effekt. Effektiviteten när det gäller att förebygga cancer i icke-dysplastisk Barrett-esofagus kan snarare härledas från kortsiktiga studier som visar att RFA förhindrar utvecklingen från höggradig dysplasi till cancer och från studier som visar att RFA kan eliminera synliga tecken på Barretts metaplasi i upp till fem år. Tyvärr innebär elimineringen av synliga tecken på Barretts metaplasi inte att cancerrisken har eliminerats på grund av två olösta frågor: (1) Hur ofta RFA begraver metaplastiska körtlar med malign potential under ett skikt av neoskvamöst epitel (där de är dolda för endoskopisten) är oklart och (2) hur ofta Barretts metaplasi återkommer efter en första fullständig utrotning är oklart. I detta nummer av Digestive Diseases and Sciences kastar Vaccaro et al. lite ljus över frågan om återkommande Barrett-metaplasi .
Undersökarna studerade 47 patienter som genomgått RFA för Barrett-esofagus, mestadels med dysplasi, och som hade fullständig eradikation utan att någon tarmmetaplasi upptäcktes vid den första endoskopiska undersökningen efter ablation . Under alla endoskopier efter ablation togs fyra biopsiprover från kolumnärt epitel vid den gastroesofageala korsningen (GEJ) precis distalt från den neosquamokolumnära korsningen, och biopsier togs från alla områden som verkade misstänkta för återkommande Barretts metaplasi. Under en uppföljningsperiod som varierade från 5 till 38 månader upptäcktes intestinal metaplasi hos 15 patienter (32 %). Efter ett år var den kumulativa incidensen av intestinal metaplasi 26 %. Fyra patienter (9 %) hade dysplasi som hittades i deras återkommande metaplasi, alla i biopsiprover från GEJ.
Frekvensen av återkommande Barretts metaplasi i denna studie är betydligt högre än den som observerats i tre liknande utformade studier, som beskrev återkommande metaplasi för endast 0-8 % av patienterna som hade fullständig eradikering av Barretts esofagus genom RFA . Orsaken till skillnaderna mellan dessa studier är inte klar, men kan vara relaterad till skillnader i övervakningsbiopsiprotokollen. Vaccaros studieprotokoll krävde att biopsiprover togs från GEJ strax under neosquamocolumnar junction, medan endast en av de tre ovan nämnda studierna (en liten serie med endast 12 patienter) krävde sådana biopsier .
Ösofagus vid GEJ är särskilt sårbar för syraassocierade skador. Det mest distala segmentet av den skivepitelförsedda matstrupen utsätts för syra under mer än 10 % av dygnet, även hos normala individer . På den gastriska sidan av GEJ utsätts det kolonnformiga epitelet under långa perioder för en syraficka som undgår de buffrande effekterna av intagen föda och för potentiellt genotoxiska koncentrationer av kväveoxid som genereras av nitrat i kosten . Biopsiprover som tagits över den naturliga squamocolumnar-övergången (Z-linjen) i den distala matstrupen visar vanligtvis kronisk inflammation som involverar det skivepitelaktiga epitelet, det kolumnariska epitelet eller båda . Kronisk inflammation är grunden för metaplasi, och biopsiprover från Z-linjen avslöjar intestinal metaplasi, som den i Barretts esofagus, hos cirka 15 % av oselekterade patienter på allmänna endoskopiavdelningar . Om metaplasi ska återkomma någonstans verkar GEJ vara den mest sannolika platsen. Man kan hävda att patienterna efter RFA behandlas med PPI, vilket borde begränsa syra-peptiska skador. PPI minskar (men eliminerar inte) produktionen av magsyra, och patienter med Barretts esofagus har ofta onormala sura återflöden även vid högdosbehandling med PPI .
Det är oklart om biopsiprover som tagits strax under neo-squamocolumnar junction kommer från matstrupen eller från magsäcken. Placeringen av neo-squamocolumnar junction varierar beroende på RFA:s distala utbredning. Det är svårt att lokalisera GEJ med precision, särskilt hos patienter med Barrett-esofagus som ofta har stora hiatala bråck. Om RFA inte sträcker sig helt in i magsäcken, kan det finnas kvar fynd av Barretts metaplasi i den mest distala matstrupen, vilket felaktigt kan antas representera magsäcken. Alternativt, om RFA sträcker sig under GEJ in i magsäcken, kan intestinal metaplasi som hittas i biopsiprover vid neo-squamocolumnar junction representera gastrisk intestinal metaplasi (t.ex. på grund av Helicobacter pylori gastrit), som tycks vara mindre predisponerad för malignitet än Barretts metaplasi . Det är inte heller möjligt att avgöra om intestinal metaplasi som hittas vid neo-squamocolumnar junction representerar ny metaplasi eller kvarvarande metaplasi som inte utplånades med RFA. Patienterna i Vaccaros studie hade minst en endoskopi efter ablation där biopsiprover vid neo-squamocolumnar junction inte visade någon metaplasi, men metaplasi kan ha funnits och helt enkelt ha missats på grund av fel i biopsiprovtagningen.
Vaccaro och hans kollegor har visat att intestinal metaplasi kan hittas förvånansvärt ofta vid GEJ hos patienter som hade vad som tycktes vara fullständig eradikering av Barretts matstrupe med RFA. Det är oklart om denna intestinala metaplasi är gastrisk eller esofageal, ny eller kvarvarande, eller om den är predisponerad för malignitet. Det faktum att fyra av 15 patienter i den här studien hade dysplastiska förändringar i sin nyfunna intestinal metaplasi tyder på att cancerrisken kan vara betydande. Författarna föreslår att en utvidgning av RFA in i magsäcken, 1-2 cm distalt från GEJ, skulle kunna bidra till att förebygga detta problem med återkommande metaplasier. Om metaplasin är ny snarare än kvarstående kan dock en förlängning av RFA under GEJ förvärra problemet genom att neo-squamocolumnarjunktionen flyttas in i magsäcken där syraexponeringen skulle vara ännu större.
Om man accepterar argumentet att ablation för Barretts esofagus intellektuellt sett är samma sak som rutinmässig polypektomi för kolorektala polyper vid koloskopi, så skulle man kunna hävda att recidiv av intestinal metaplasi efter RFA inte skiljer sig från recidiv av kolorektala polyper efter polypektomi. Kolorektala polyper förväntas återkomma ofta, vilket är anledningen till att man rekommenderar övervakningskoloskopi. Vid övervakningskoloskopi är dock återkommande polyper synliga lesioner som avlägsnas omedelbart. Efter RFA för Barretts esofagus har Vaccaro visat att intestinal metaplasi kan återkomma hos nästan en tredjedel av patienterna inom tre år, och i de flesta fall är denna återkomst inte synlig och upptäcks endast som ett resultat av biopsiprovtagning vid GEJ. Betyder detta att patienter med återkommande metaplasi i dessa biopsiprover kommer att kräva ytterligare en endoskopi för att administrera mer RFA, och kanske ytterligare en endoskopi därefter för att dokumentera att den återkommande metaplasin utplånats?
Alla de obesvarade frågor som Vaccaros studie ger upphov till måste åtminstone dämpa entusiasmen för att i stor skala tillämpa RFA för att behandla de miljontals patienter med icke-dysplastisk Barrett-esofagus i västländerna. Dessa patienter kan ännu inte vara säkra på att RFA väsentligt minskar deras långsiktiga risk för cancer, och förfarandet eliminerar inte behovet av övervakningsendoskopi. En diskussion om de djupgående ekonomiska konsekvenserna av rutinmässig ablation av Barretts esofagus ligger utanför ramen för denna ledare, men utan fler bevis på fördelar verkar det inte klokt att införa denna kostsamma metod i nuläget. Vi måste starta en randomiserad, kontrollerad studie för att fastställa riskerna och fördelarna med RFA för patienter med icke-dysplastisk Barrett-esofagus, ju tidigare desto bättre.