Dans l’œsophage de Barrett, un épithélium colonnaire métaplasique prédisposé à la malignité remplace l’épithélium pavimenteux stratifié qui tapisse normalement l’œsophage distal . La métaplasie de Barrett se développe à la suite d’une inflammation chronique de l’œsophage causée par le reflux gastro-œsophagien de matières nocives comme l’acide et la bile. L’ablation endoscopique de cette métaplasie a été proposée comme moyen de prévenir le cancer. L’attention s’est récemment portée sur l’ablation par radiofréquence (RFA), qui utilise le guidage endoscopique pour positionner un ballon avec un réseau circonférentiel d’électrodes (le ballon d’ablation HALO360) afin de délivrer de l’énergie par radiofréquence à l’épithélium œsophagien métaplasique. Les patients sont traités par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour contrôler le reflux acide, et l’épithélium cylindrique ablaté guérit avec la croissance d’un nouvel épithélium (néo)pavimenteux. Chez 30 à 46 % des patients, le traitement avec le ballon HALO360 laisse derrière lui des foyers visibles de métaplasie de Barrett, qui peuvent être éradiqués avec un dispositif d’ablation plus petit, monté sur endoscope (le cathéter d’ablation HALO90). En utilisant ces deux dispositifs, l’ARF peut éliminer en toute sécurité toutes les preuves visibles de la métaplasie de Barrett chez jusqu’à 98 % des patients , et il a été démontré que l’ARF prévient la progression de la dysplasie de haut grade vers le cancer de l’œsophage de Barrett dans un essai randomisé et contrôlé .
Dans une récente prise de position médicale, l’American Gastroenterological Association a recommandé la thérapie d’éradication endoscopique pour le traitement des patients présentant une dysplasie de haut grade confirmée dans l’œsophage de Barrett, mais pas pour la population générale des patients présentant un œsophage de Barrett non dysplasique . Toutefois, compte tenu de la sécurité et de l’efficacité apparente de l’ARF, certaines autorités estiment que ces lignes directrices sont trop restrictives et soutiennent que pratiquement tous les patients atteints de l’œsophage de Barrett devraient être traités par l’ARF, indépendamment de la dysplasie. El-Serag et Graham ont récemment fait valoir que, intellectuellement, l’ablation pour l’œsophage de Barrett est la même chose que la polypectomie coloscopique de routine pour les polypes colorectaux, et que la pratique consistant à limiter l’ablation endoscopique uniquement à l’œsophage de Barrett avec dysplasie ou cancer précoce est comme limiter la polypectomie uniquement aux polypes de grande taille ou déjà malins .
Les arguments en faveur de l’utilisation de l’ARF pour traiter les patients présentant un œsophage de Barrett non dysplasique reposent sur la prémisse que la procédure est efficace pour diminuer le risque à long terme de cancer de l’œsophage. Cependant, il est important de comprendre qu’aucune étude n’a encore établi cette efficacité. L’efficacité de la prévention du cancer de l’œsophage de Barrett non dysplasique est plutôt déduite d’études à court terme montrant que l’ARF empêche la progression de la dysplasie de haut grade vers le cancer, et d’études montrant que l’ARF peut éliminer les preuves visibles de la métaplasie de Barrett jusqu’à 5 ans. Malheureusement, l’élimination des preuves visibles de la métaplasie de Barrett n’établit pas que le risque de cancer a été éliminé en raison de deux questions non résolues : (1) la fréquence à laquelle l’ARF enterre les glandes métaplasiques à potentiel malin sous une couche d’épithélium néosquameux (où elles sont cachées à l’endoscopiste) n’est pas claire et, (2) la fréquence à laquelle la métaplasie de Barrett réapparaît après une éradication initiale complète n’est pas claire. Dans ce numéro de Digestive Diseases and Sciences, Vaccaro et al. apportent un éclairage sur la question de la récurrence de la métaplasie de Barrett .
Les investigateurs ont étudié 47 patients ayant subi une EFAR pour un œsophage de Barrett, le plus souvent avec dysplasie, et qui ont eu une éradication complète sans métaplasie intestinale détectée lors du premier examen endoscopique post-ablation . Au cours de toutes les endoscopies post-ablation, quatre échantillons de biopsie ont été prélevés sur l’épithélium cylindrique au niveau de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ), juste distalement par rapport à la jonction néosquamocylindrique, et des biopsies ont été prélevées dans toutes les zones qui semblaient suspectes de métaplasie de Barrett récurrente. Au cours d’une période de suivi allant de 5 à 38 mois, une métaplasie intestinale a été détectée chez 15 patients (32 %) ; à 1 an, l’incidence cumulée de la métaplasie intestinale était de 26 %. Quatre patients (9%) avaient une dysplasie trouvée dans leur métaplasie récurrente, tous dans des échantillons de biopsie du GEJ.
La fréquence de la métaplasie de Barrett récurrente dans cette étude est considérablement plus élevée que celle observée dans trois études de conception similaire, qui ont décrit une métaplasie récurrente pour seulement 0-8% des patients qui ont eu une éradication complète de l’œsophage de Barrett par RFA . La raison des disparités entre ces études n’est pas claire, mais elle pourrait être liée à des différences dans les protocoles de biopsie de surveillance. Le protocole de l’étude de Vaccaro exigeait que les échantillons de biopsie soient prélevés dans la GEJ juste en dessous de la jonction néo-squamocolumnaire, alors qu’une seule des trois études susmentionnées (une petite série impliquant seulement 12 patients) exigeait de telles biopsies .
L’œsophage au niveau de la GEJ est particulièrement vulnérable aux lésions associées à l’acide. Le segment le plus distal de l’œsophage à paroi squameuse est exposé à l’acide pendant plus de 10 % de la journée, même chez les personnes normales. Du côté gastrique de la GEJ, l’épithélium cylindrique est exposé pendant de longues périodes à une poche d’acide qui échappe aux effets tampons des aliments ingérés, et à des concentrations potentiellement génotoxiques d’oxyde nitrique générées par les nitrates alimentaires. Les échantillons de biopsie prélevés à travers la jonction pavimento-cylindrique native (la ligne Z) dans l’œsophage distal montrent généralement une inflammation chronique impliquant l’épithélium pavimenteux, l’épithélium cylindrique ou les deux. L’inflammation chronique est le terreau de la métaplasie, et les échantillons de biopsie de la ligne Z révèlent une métaplasie intestinale, comme celle de l’œsophage de Barrett, chez environ 15 % des patients non sélectionnés dans les unités d’endoscopie générale . Si la métaplasie doit réapparaître quelque part, la GEJ semble être la localisation la plus probable. On pourrait faire valoir qu’après l’ARF, les patients sont traités par des IPP, ce qui devrait limiter les lésions acido-peptiques. Cependant, les IPP réduisent (mais n’éliminent pas) la production d’acide gastrique, et les patients atteints de l’œsophage de Barrett présentent fréquemment un reflux acide anormal, même sous traitement IPP à forte dose.
Il n’est pas clair si les échantillons de biopsie prélevés juste sous la jonction néo-squamocolumnaire proviennent de l’œsophage ou de l’estomac. La localisation de la jonction néo-squamocolumnaire varie en fonction de l’étendue distale de la RFA. Il est difficile de localiser la GEJ avec précision, en particulier chez les patients atteints d’œsophage de Barrett qui ont souvent de grandes hernies hiatales. Si la RFA ne s’étend pas complètement dans l’estomac, des foyers de métaplasie de Barrett peuvent être laissés dans l’œsophage le plus distal, ce qui pourrait être considéré à tort comme l’estomac. Par ailleurs, si l’ACR s’étend sous la GEJ dans l’estomac, la métaplasie intestinale trouvée dans les échantillons de biopsie à la jonction néo-squamocolumnaire peut représenter une métaplasie intestinale gastrique (par exemple, due à une gastrite à Helicobacter pylori), qui semble être moins prédisposée à la malignité que la métaplasie de Barrett. Il n’est pas non plus possible de déterminer si la métaplasie intestinale trouvée à la jonction néo-squamocolumnaire représente une nouvelle métaplasie ou une métaplasie résiduelle qui n’a pas été éradiquée par l’ARF. Les patients de l’étude de Vaccaro ont subi au moins une endoscopie post-ablation au cours de laquelle les échantillons de biopsie à la jonction néo-squamocolumnaire n’ont pas montré de métaplasie, mais la métaplasie peut avoir été présente et simplement manquée en raison d’une erreur d’échantillonnage de la biopsie.
Vaccaro et ses collègues ont montré que la métaplasie intestinale peut être trouvée étonnamment fréquemment à la GEJ chez les patients qui avaient ce qui semblait être une éradication complète de l’œsophage de Barrett par RFA. Il n’est pas clair si cette métaplasie intestinale est gastrique ou œsophagienne, nouvelle ou résiduelle, ou prédisposée à la malignité. Le fait que quatre des 15 patients de cette étude présentaient des changements dysplasiques dans leur métaplasie intestinale nouvelle suggère que le risque de cancer pourrait être substantiel. Les auteurs proposent que l’extension de l’ARF dans l’estomac, à 1 ou 2 cm en distal de la GEJ, puisse aider à prévenir ce problème de métaplasie récurrente. Cependant, si la métaplasie est nouvelle plutôt que résiduelle, alors l’extension de la RFA sous la GEJ pourrait exacerber le problème en déplaçant la jonction néo-squamocolumnaire dans l’estomac où l’exposition aux acides serait encore plus importante.
Si l’on accepte l’argument selon lequel l’ablation pour l’œsophage de Barrett est intellectuellement la même chose que la polypectomie de routine pour les polypes colorectaux lors de la coloscopie, alors on pourrait soutenir que la récurrence de la métaplasie intestinale après l’ARF n’est pas différente de la récurrence des polypes colorectaux après la polypectomie. On s’attend à ce que les polypes colorectaux réapparaissent fréquemment, c’est pourquoi la coloscopie de surveillance est conseillée. Pendant la coloscopie de surveillance, cependant, les polypes récurrents sont des lésions visibles qui sont enlevées immédiatement. Après une RFA pour l’œsophage de Barrett, Vaccaro a montré que la métaplasie intestinale peut récidiver chez près d’un tiers des patients dans les 3 ans et, dans la plupart des cas, cette récidive n’est pas visible et n’est détectée que suite à un prélèvement biopsique au niveau de la GEJ. Cela signifie-t-il que les patients présentant une métaplasie récurrente dans ces échantillons de biopsie devront subir une autre endoscopie pour administrer plus d’ARF, et peut-être une autre endoscopie après cela pour documenter que la métaplasie récurrente a été éradiquée ?
Toutes les questions sans réponse soulevées par l’étude de Vaccaro doivent au moins tempérer l’enthousiasme pour l’application en gros de l’ARF pour traiter les millions de patients présentant un œsophage de Barrett non dysplasique dans les pays occidentaux. Ces patients ne peuvent pas encore être assurés que l’ARF réduit substantiellement leur risque de cancer à long terme, et la procédure n’élimine pas la nécessité d’une endoscopie de surveillance. Une discussion sur les implications économiques profondes de l’ablation systématique de l’œsophage de Barrett dépasse le cadre de cet éditorial mais, sans plus de preuves des avantages, il ne semble pas sage d’adopter cette pratique coûteuse pour le moment. Nous devons lancer un essai randomisé et contrôlé pour établir les risques et les avantages de l’ARF pour les patients présentant un œsophage de Barrett non dysplasique, le plus tôt sera le mieux.