În esofagul Barrett, epiteliul columnar metaplastic care este predispus la malignizare înlocuiește epiteliul scuamos stratificat care în mod normal căptușește esofagul distal . Metaplazia lui Barrett se dezvoltă ca urmare a inflamației cronice a esofagului cauzată de refluxul gastroesofagian de materiale nocive precum acidul și bila. Ablația endoscopică a acestei metaplazii a fost propusă ca o modalitate de prevenire a cancerului. Recent, atenția s-a concentrat asupra ablației prin radiofrecvență (RFA), care utilizează ghidarea endoscopică pentru a poziționa un balon cu o matrice circumferențială de electrozi (balonul de ablație HALO360) pentru a furniza energie de radiofrecvență epiteliului esofagian metaplazic. Pacienții sunt tratați cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) pentru a controla refluxul acid, iar epiteliul columnar ablaționat se vindecă prin creșterea unui nou epiteliu (neo)scuamos. La 30-46% dintre pacienți, tratamentul cu balonul HALO360 lasă în urmă focare vizibile de metaplazie Barrett, care pot fi eradicate cu un dispozitiv de ablație mai mic, montat pe endoscop (cateterul de ablație HALO90) . Cu ajutorul ambelor dispozitive, RFA poate elimina în siguranță toate dovezile vizibile de metaplazie Barrett la până la 98% dintre pacienți , iar RFA a demonstrat că previne progresia de la displazie de grad înalt la cancer în esofagul Barrett într-un studiu randomizat, controlat .
Într-o declarație de poziție medicală recentă, Asociația Americană de Gastroenterologie a recomandat terapia de eradicare endoscopică pentru tratamentul pacienților cu displazie de grad înalt confirmată în esofagul Barrett, dar nu și pentru populația generală de pacienți cu esofag Barrett non-displastic . Cu toate acestea, observând siguranța și eficacitatea aparentă a RFA, unele autorități consideră că aceste orientări sunt prea restrictive și susțin că practic toți pacienții cu esofag Barrett ar trebui să fie tratați cu RFA, indiferent de displazie . El-Serag și Graham au susținut recent că, din punct de vedere intelectual, ablația pentru esofagul Barrett este la fel ca și polipectomia colonoscopică de rutină pentru polipii colorectali și că practica de a limita ablația endoscopică doar la esofagul Barrett cu displazie sau cancer timpuriu este ca și cum ai limita polipectomia doar la polipii care sunt mari sau deja maligni .
Argumentele conform cărora RFA ar trebui să fie utilizată pentru tratarea pacienților cu esofag Barrett non-displastic se bazează pe premisa că procedura este eficientă în diminuarea riscului pe termen lung de cancer esofagian. Cu toate acestea, este important de apreciat faptul că niciun studiu nu a stabilit încă această eficacitate. Mai degrabă, eficacitatea în prevenirea cancerului în cazul esofagului Barrett nondisplastic este dedusă din studiile pe termen scurt care arată că RFA previne progresia de la displazia de grad înalt la cancer și din studiile care arată că RFA poate elimina dovezile vizibile ale metaplaziei Barrett pentru o perioadă de până la 5 ani. Din păcate, eliminarea dovezilor vizibile de metaplazie Barrett nu stabilește că riscul de cancer a fost eliminat din cauza a două probleme nerezolvate: (1) frecvența cu care RFA îngroapă glandele metaplazice cu potențial malign sub un strat de epiteliu neoscuamos (unde sunt ascunse de endoscopist) nu este clară și, (2) frecvența cu care metaplazia Barrett reapare după eradicarea completă inițială nu este clară. În acest număr al revistei Digestive Diseases and Sciences, Vaccaro et al. fac puțină lumină în problema metaplaziei Barrett recurente .
Investigatorii au studiat 47 de pacienți care au avut RFA pentru esofagul Barrett, majoritatea cu displazie, și care au avut o eradicare completă, fără metaplazie intestinală detectată la prima examinare endoscopică post-ablație . În timpul tuturor endoscopiilor post-ablație, au fost prelevate patru probe de biopsie din epiteliul columnar de la joncțiunea gastroesofagiană (GEJ), chiar distal față de joncțiunea neosquamocolunară, și au fost prelevate biopsii din orice zone care păreau suspecte pentru metaplazia Barrett recurentă. Pe parcursul unei perioade de urmărire cuprinse între 5 și 38 de luni, metaplazia intestinală a fost detectată la 15 pacienți (32%); la 1 an, incidența cumulată a metaplaziei intestinale a fost de 26%. La patru pacienți (9%) s-a descoperit displazie în metaplazia lor recurentă, toate în probele de biopsie din GEJ.
Frecvența metaplaziei Barrett recurentă în acest studiu este considerabil mai mare decât cea observată în trei studii cu un design similar, care au descris metaplazia recurentă pentru doar 0-8% din pacienții care au avut eradicarea completă a esofagului Barrett prin RFA . Motivul pentru disparitățile dintre aceste studii nu este clar, dar poate fi legat de diferențele dintre protocoalele de biopsie de supraveghere. Protocolul studiului lui Vaccaro a impus ca probele de biopsie să fie prelevate din GEJ chiar sub joncțiunea neosquamocolumnatică, în timp ce doar unul dintre cele trei studii menționate anterior (o serie mică care a implicat doar 12 pacienți) a impus astfel de biopsii .
Esofagul la nivelul GEJ este deosebit de vulnerabil la leziuni asociate cu acidul. Segmentul cel mai distal al esofagului cu căptușeală scuamoasă este expus la acid mai mult de 10% din zi, chiar și la indivizii normali . Pe partea gastrică a GEJ, epiteliul columnar este expus pentru perioade lungi de timp la o pungă de acid care scapă de efectele de tamponare ale alimentelor ingerate și la concentrații potențial genotoxice de oxid nitric generat de nitrații din alimentație . Specimenele de biopsie prelevate de-a lungul joncțiunii scuamocolumbiene native (linia Z) în esofagul distal prezintă, de obicei, o inflamație cronică care implică epiteliul scuamos, epiteliul columnar sau ambele . Inflamația cronică este solul pentru metaplazie, iar probele de biopsie de la linia Z dezvăluie metaplazie intestinală, precum cea a esofagului Barrett, la aproximativ 15 % dintre pacienții neselectați în unitățile de endoscopie generală . Dacă metaplazia va recidiva oriunde, GEJ pare a fi cea mai probabilă localizare. S-ar putea argumenta că, după RFA, pacienții sunt tratați cu IBP, ceea ce ar trebui să limiteze leziunile acido-peptice. Cu toate acestea, IPP reduc (dar nu elimină) producția de acid gastric, iar pacienții cu esofagul Barrett au frecvent reflux acid anormal chiar și în cazul tratamentului cu doze mari de IPP .
Nu este clar dacă probele de biopsie prelevate chiar sub joncțiunea neo-squamocolumnatică provin din esofag sau din stomac. Locația joncțiunii neo-squamocolumnare variază în funcție de extinderea distală a RFA. Este dificil de localizat GEJ cu precizie, în special la pacienții cu esofag Barrett care au adesea hernii hiatale mari . Dacă RFA nu se extinde complet în stomac, atunci pot fi lăsate în urmă focare de metaplazie Barrett în esofagul cel mai distal, care ar putea fi considerat în mod eronat că reprezintă stomacul. Alternativ, în cazul în care RFA se extinde sub GEJ în stomac, atunci metaplazia intestinală găsită în probele de biopsie la joncțiunea neo-squamocolumnară poate reprezenta metaplazia intestinală gastrică (de exemplu, din cauza gastritei cu Helicobacter pylori), care pare a fi mai puțin predispusă la malignitate decât metaplazia Barrett . De asemenea, nu este posibil să se determine dacă metaplazia intestinală găsită la joncțiunea neo-squamocolumnar reprezintă metaplazie nouă sau metaplazie reziduală care nu a fost eradicată prin RFA. Pacienții din studiul lui Vaccaro au avut cel puțin o endoscopie post-ablație în care probele de biopsie de la joncțiunea neo-squamocolumnară nu au arătat metaplazie, dar este posibil ca metaplazia să fi fost prezentă și pur și simplu să nu fi fost observată din cauza unei erori de prelevare a probelor de biopsie.
Vaccaro și colegii săi au arătat că metaplazia intestinală poate fi găsită surprinzător de frecvent la GEJ la pacienții care au avut ceea ce părea a fi eradicarea completă a esofagului Barrett prin RFA. Nu este clar dacă această metaplazie intestinală este gastrică sau esofagiană, nouă sau reziduală, sau predispusă la malignizare. Faptul că patru din cei 15 pacienți din acest studiu au prezentat modificări displastice în metaplazia intestinală nou descoperită sugerează că riscul de cancer ar putea fi substanțial. Autorii propun ca extinderea RFA în stomac, la 1-2 cm distal față de GEJ, să contribuie la prevenirea acestei probleme de metaplazie recurentă. Cu toate acestea, dacă metaplazia este mai degrabă nouă decât reziduală, atunci extinderea RFA sub GEJ ar putea exacerba problema prin deplasarea joncțiunii neo-squamocolumbiene în stomac, unde expunerea la acid ar fi și mai mare.
Dacă se acceptă argumentul că ablația pentru esofagul Barrett este, din punct de vedere intelectual, la fel ca și polipectomia de rutină pentru polipi colorectali în timpul colonoscopiei, atunci s-ar putea argumenta că recidiva metaplaziei intestinale după RFA nu este diferită de recidiva polipilor colorectali după polipectomie. Este de așteptat ca polipii colorectali să recidiveze frecvent, motiv pentru care se recomandă colonoscopia de supraveghere. Cu toate acestea, în timpul colonoscopiei de supraveghere, polipii recurenți sunt leziuni vizibile care sunt îndepărtate imediat. După RFA pentru esofagul Barrett, Vaccaro a arătat că metaplazia intestinală poate recidiva la aproape o treime dintre pacienți în decurs de 3 ani și, în cele mai multe cazuri, această recidivă nu este vizibilă și este detectată doar ca urmare a prelevării de biopsie la nivelul GEJ. Înseamnă acest lucru că pacienții cu metaplazie recurentă în acele probe de biopsie vor avea nevoie de o altă endoscopie pentru a administra mai multă RFA și, poate, de o altă endoscopie după aceea pentru a documenta faptul că metaplazia recurentă a fost eradicată?
Toate întrebările fără răspuns ridicate de studiul lui Vaccaro trebuie cel puțin să tempereze entuziasmul pentru aplicarea în masă a RFA pentru tratarea milioanelor de pacienți cu esofag Barrett non-displastic din țările occidentale. Acești pacienți nu pot fi încă asigurați că RFA le reduce substanțial riscul de cancer pe termen lung, iar procedura nu elimină necesitatea endoscopiei de supraveghere. O discuție despre implicațiile economice profunde ale ablației de rutină a esofagului Barrett depășește scopul acestui editorial, dar, fără mai multe dovezi ale beneficiilor, nu pare înțelept să se adopte această practică costisitoare în acest moment. Trebuie să demarăm un studiu randomizat și controlat pentru a stabili riscurile și beneficiile RFA pentru pacienții cu esofag Barrett nondisplastic, cu cât mai repede cu atât mai bine.
.