In de slokdarm van Barrett vervangt metaplastisch cilindrisch epitheel, dat vatbaar is voor kwaadaardigheid, het gelaagde plaveiselepitheel dat normaal gesproken de distale slokdarm bekleedt. Barrett-metaplasie ontwikkelt zich als gevolg van chronische slokdarmontsteking veroorzaakt door de gastro-oesofageale reflux van schadelijk materiaal zoals zuur en gal. Endoscopische ablatie van deze metaplasie is voorgesteld als een manier om kanker te voorkomen. Recente aandacht is gericht op radiofrequente ablatie (RFA), waarbij gebruik wordt gemaakt van endoscopische geleiding om een ballon met een omtreksarray van elektroden (de HALO360 ablatieballon) te plaatsen om radiofrequente energie toe te dienen aan het metaplastische slokdarmepitheel. De patiënten worden behandeld met protonpompremmers (PPI’s) om de zure reflux onder controle te houden, en het afgebroken cilindrische epitheel geneest met de groei van nieuw (neo)plaveiselepitheel. Bij 30-46% van de patiënten blijven bij de behandeling met de HALO360 ballon zichtbare haarden van Barrett-metaplasie achter, die met een kleiner, op een endoscoop gemonteerd ablatieapparaat (de HALO90 ablatiekatheter) kunnen worden uitgeroeid. Met behulp van beide apparaten kan RFA veilig alle zichtbare sporen van Barrett-metaplasie verwijderen bij maximaal 98% van de patiënten, en in een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is aangetoond dat RFA de progressie van dysplasie van hoge graad naar kanker in de slokdarm van Barrett voorkomt.
In een recente medische stellingname heeft de American Gastroenterological Association endoscopische eradicatietherapie aanbevolen voor de behandeling van patiënten met bevestigde dysplasie van hoge graad in de slokdarm van Barrett, maar niet voor de algemene populatie van patiënten met niet-dysplastische Barrett-slokdarm. Gezien de veiligheid en de duidelijke doeltreffendheid van RFA zijn sommige autoriteiten echter van mening dat deze richtlijnen te restrictief zijn, en stellen dat vrijwel alle patiënten met Barrett-slokdarm moeten worden behandeld met RFA, ongeacht de dysplasie . El-Serag en Graham hebben onlangs betoogd dat, intellectueel gezien, ablatie voor Barrett’s slokdarm hetzelfde is als routinematige colonoscopische polypectomie voor colorectale poliepen, en dat de praktijk van het beperken van endoscopische ablatie alleen voor Barrett’s slokdarm met dysplasie of vroege kanker is als het beperken van polypectomie alleen voor poliepen die groot of al kwaadaardig zijn .
Argumenten dat RFA moet worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met niet-dysplastische Barrett-slokdarm zijn gebaseerd op de vooronderstelling dat de procedure effectief is in het verminderen van het risico op slokdarmkanker op de lange termijn. Het is echter belangrijk te beseffen dat die werkzaamheid nog in geen enkele studie is aangetoond. De werkzaamheid bij het voorkomen van kanker bij niet-dysplastische Barrett-slokdarm wordt veeleer afgeleid uit kortetermijnstudies die aantonen dat RFA de progressie van dysplasie van hoge graad naar kanker voorkomt, en uit studies die aantonen dat RFA zichtbare tekenen van Barrett-slokdarmmetaplasie tot 5 jaar kan elimineren. Helaas betekent het verdwijnen van zichtbare tekenen van Barrett-metaplasie niet dat het kankerrisico is geëlimineerd, vanwege twee onopgeloste problemen: (1) de frequentie waarmee RFA metaplastische klieren met kwaadaardig potentieel begraaft onder een laag neosquameus epitheel (waar ze verborgen zijn voor de endoscopist) is niet duidelijk en (2) de frequentie waarmee Barrett-metaplasie terugkomt na aanvankelijke volledige uitroeiing is niet duidelijk. In dit nummer van Digestive Diseases and Sciences, werpen Vaccaro et al. enig licht op de kwestie van terugkerende Barrett’s metaplasia .
De onderzoekers bestudeerden 47 patiënten die RFA hadden voor Barrett’s slokdarm, meestal met dysplasie, en bij wie volledige eradicatie plaatsvond zonder dat er intestinale metaplasie werd gedetecteerd bij het eerste endoscopische onderzoek na deablatie . Tijdens alle endoscopische onderzoeken na deablatie werden vier biopsiemonsters genomen van cilindrisch epitheel op de gastro-oesofageale junctie (GEJ) net distaal van de neosquamocolumnaire junctie, en er werden biopsieën genomen van alle gebieden die verdacht leken voor recidiverende Barrett-metaplasie. Tijdens een follow-up periode variërend van 5 tot 38 maanden werd intestinale metaplasie gedetecteerd bij 15 patiënten (32%); na 1 jaar was de cumulatieve incidentie van intestinale metaplasie 26%. Bij vier patiënten (9%) werd dysplasie gevonden in hun recidiverende metaplasie, alle in biopsiestalen van de GEJ.
De frequentie van recidiverende Barrett’s metaplasie in deze studie is aanzienlijk hoger dan die waargenomen in drie gelijkaardig opgezette studies, die recidiverende metaplasie beschreven bij slechts 0-8% van de patiënten bij wie de Barrett’s oesofagus volledig uitgeroeid werd door RFA. De reden voor de verschillen tussen deze studies is niet duidelijk, maar kan te maken hebben met verschillen in de bewakingsbiopsie-protocollen. Het studieprotocol van Vaccaro schreef voor dat biopsiestalen werden genomen van de GEJ net onder de neosquamocolumnaire junctie, terwijl slechts één van de drie bovengenoemde studies (een kleine serie met slechts 12 patiënten) dergelijke biopsies voorschreef.
De slokdarm bij de GEJ is bijzonder kwetsbaar voor zuur-geassocieerd letsel. Het meest distale segment van de squameus-gelijnde slokdarm wordt blootgesteld aan zuur gedurende meer dan 10% van de dag, zelfs bij normale personen. Aan de maagzijde van de GEJ wordt het cilindrisch epitheel gedurende lange perioden blootgesteld aan een zak zuur die ontsnapt aan de buffereffecten van ingenomen voedsel, en aan potentieel genotoxische concentraties van stikstofmonoxide gegenereerd uit nitraat in de voeding. Biopsiemonsters genomen over de natieve squamocolumnaire junctie (de Z-lijn) in de distale slokdarm tonen gewoonlijk chronische ontsteking waarbij het plaveiselepitheel, het cilindrisch epitheel, of beide betrokken zijn. Chronische ontsteking is de voedingsbodem voor metaplasie, en biopsiemonsters van de Z-lijn onthullen intestinale metaplasie, zoals die van Barrett’s oesofagus, bij ongeveer 15% van de niet-geselecteerde patiënten in algemene endoscopie-eenheden . Als metaplasie ergens moet recidiveren, lijkt de GEJ de meest waarschijnlijke plaats. Men zou kunnen aanvoeren dat patiënten na RFA worden behandeld met PPI’s, die de zuur-peptische schade zouden moeten beperken. PPI’s verminderen echter de maagzuurproductie (maar elimineren deze niet), en patiënten met Barrett’s oesofagus hebben vaak abnormale zure reflux, zelfs bij een hoge dosis PPI-therapie.
Het is niet duidelijk of biopsiemonsters die net onder de neo-squamocolumnaire junctie zijn genomen, afkomstig zijn van de oesofagus of de maag. De locatie van de neo-squamocolumnaire junctie varieert afhankelijk van de distale omvang van de RFA. Het is moeilijk om de GEJ nauwkeurig te lokaliseren, vooral bij patiënten met Barrett’s oesofagus die vaak grote hiatale hernia’s hebben. Als de RFA niet volledig tot in de maag reikt, kunnen er haarden van Barrett metaplasie achterblijven in de meest distale slokdarm, waarvan ten onrechte kan worden aangenomen dat het de maag betreft. Als de RFA zich echter tot onder de GEJ in de maag uitstrekt, kan intestinale metaplasie die in biopsiemonsters bij de neo-squamocolumnaire junctie wordt aangetroffen, gastrische intestinale metaplasie zijn (bv. als gevolg van gastritis door Helicobacter pylori), die minder vatbaar voor maligniteit lijkt te zijn dan Barrett-metaplasie. Het is ook niet mogelijk om te bepalen of intestinale metaplasie die bij de neo-squamocolumnaire junctie wordt aangetroffen nieuwe metaplasie vertegenwoordigt of residuele metaplasie die niet door RFA werd geëlimineerd. De patiënten in de studie van Vaccaro hadden ten minste één post-ablatie endoscopie waarbij biopsiestalen op de neo-squamocolumnaire junctie geen metaplasie vertoonden, maar metaplasie kan aanwezig zijn geweest en eenvoudigweg gemist zijn door een biopsiebemonsteringsfout.
Vaccaro en zijn collega’s hebben aangetoond dat intestinale metaplasie verrassend vaak kan worden gevonden op het GEJ bij patiënten bij wie de Barrett-slokdarm door RFA volledig leek te zijn geëlimineerd. Het is niet duidelijk of deze intestinale metaplasie gastrisch of oesofageaal is, nieuw of residu, of voorbestemd voor maligniteit. Het feit dat vier van de 15 patiënten in deze studie dysplastische veranderingen hadden in hun nieuw ontdekte intestinale metaplasie suggereert dat het kankerrisico aanzienlijk zou kunnen zijn. De auteurs stellen voor dat uitbreiding van RFA tot in de maag, 1-2 cm distaal van de GEJ, dit probleem van terugkerende metaplasie zou kunnen helpen voorkomen. Echter, als de metaplasie nieuw is in plaats van residueel, dan kan het uitbreiden van RFA onder het GEJ het probleem verergeren door het verplaatsen van de neo-squamocolumnaire junctie naar de maag waar de blootstelling aan zuur nog groter zou zijn.
Als men het argument aanvaardt dat ablatie voor Barrett’s oesofagus intellectueel hetzelfde is als routinematige polypectomie voor colorectale poliepen tijdens colonoscopie, dan zou men kunnen stellen dat recidief van intestinale metaplasie na RFA niet anders is dan recidief van colorectale poliepen na polypectomie. Men verwacht dat colorectale poliepen vaak zullen recidiveren, en daarom wordt surveillance colonoscopie geadviseerd. Tijdens de colonoscopie zijn recidiverende poliepen echter zichtbare laesies die onmiddellijk worden verwijderd. Na RFA voor Barrett’s oesofagus heeft Vaccaro aangetoond dat intestinale metaplasie bij bijna een derde van de patiënten binnen 3 jaar kan recidiveren en dat dit recidief in de meeste gevallen niet zichtbaar is en alleen wordt ontdekt als gevolg van biopsiebemonstering ter hoogte van het GEJ. Betekent dit dat patiënten met recidiverende metaplasie in die biopsiemonsters nog een endoscopie nodig hebben om meer RFA toe te dienen, en misschien nog een endoscopie daarna om te documenteren dat de recidiverende metaplasie is uitgeroeid?
Al deze onbeantwoorde vragen die de studie van Vaccaro oproept, moeten op zijn minst het enthousiasme temperen voor de grootschalige toepassing van RFA voor de behandeling van de miljoenen patiënten met niet-dysplastische Barrett slokdarm in Westerse landen. Deze patiënten kunnen er nog niet zeker van zijn dat RFA hun langetermijnrisico op kanker aanzienlijk vermindert, en de procedure neemt de noodzaak van endoscopisch toezicht niet weg. Een bespreking van de ingrijpende economische implicaties van routinematige ablatie van Barrett-slokdarm valt buiten het bestek van dit redactioneel, maar zonder meer bewijs van voordeel lijkt het niet verstandig om deze kostbare praktijk op dit moment in te voeren. We moeten een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek starten om de risico’s en voordelen van RFA voor patiënten met niet-dysplastische Barrett-slokdarm vast te stellen, hoe eerder hoe beter.