Abstract
Acrodermatitis enteropathica (AcE) er en sjælden, autosomal recessiv arvelig lidelse forårsaget af mutation af SLC39A4-genet, der koder for zinktransportprotein (ZIP 4). Sygdommen optræder i barndommen, især hos spædbørn, der ammer eller er blevet ammet efter amning. Eczema herpeticum henviser til en spredt hudinfektion med herpes simplex-virus, som normalt fører til vesikulære udbrud, der almindeligvis ses på baggrund af atopisk dermatitis (AD). Vi beskriver en 11-årig dreng med periorificielle erosioner i periorbitale, perinasale, periorale, perineale og gluteale områder, ledsaget af kløende vesikler, hvoraf nogle var dækket af hæmoragiske skorper. Den kliniske diagnose AcE og eksem herpeticum med AD blev støttet af typiske læsioner og akutte og kroniske eksematøse forandringer, der hovedsageligt fandtes i de bøjelige aspekter af ekstremiteterne, hvilket er diagnostisk for AD. Laboratoriefundene viste anti HSV1 IgG (23,43) og høje niveauer af IgE (478,9 IU/L). Der var ingen multinukleerede kæmpeceller i Tzanck-testen. Hudhistologien var forenelig med AcE. Direkte immunofluorescensundersøgelse viste ingen aflejringer af IgG, IgM, IgA eller komplement. Komplet resolution indtraf inden for 2 uger efter acyclovir og oral zinktilskud.
© 2019 Forfatteren/forfatterne. Udgivet af S. Karger AG, Basel
Indledning
Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) er en sjælden, autosomal recessiv arvelig lidelse forårsaget af mutation i SLC39A4-genet, der er ansvarlig for zinktransportprotein (ZIP 4) . Mutationen resulterer i unormale zinkbærende molekyler med nedsat zinkoptagelse i tarmen . Sygdommen kan forekomme i barndommen, især hos ammende eller efter amning (transient neonatal zinkmangel; MIM #608118), som følge af en lav mælkezinkkoncentration hos den ammende moder. Den erhvervede AcE kan forekomme hos patienter, der har gennemgået gastrektomi, parenteral ernæring, med cøliaki eller inflammatorisk tarmsygdom . De kliniske symptomer varierer afhængigt af alderen ved debut . Moderat til alvorlig zinkmangel viser sig normalt med eksematøse til vesikulobuløse, pustuløse og erosive læsioner, mens psoriasiforme læsioner ses ved mild eller kronisk zinkmangel . Prævalensen af AcE anslås at være 1-9 ud af 1.000.000 med en global forekomst på 1:500.000 nyfødte på verdensplan uden køns- og racemæssige tendenser .
Eczema herpeticum (EH) henviser generelt til udbredte klynger af navleblærer og pustler, der udvikler sig til skorpede huderosioner, der forekommer hos patienter med en underliggende kutant sygdom . Herpes simplex-virus anses for at være det vigtigste sygdomsfremkaldende middel. De hyppigst ramte steder er ansigtet/hovedet, bagkroppen og halsen. I nogle tilfælde kan det udvikle sig til en fulminerende, livstruende infektion, som kan have alvorlige følger . Selv om den almindeligvis forekommer på baggrund af atopisk dermatitis (AD), er den blevet beskrevet i forbindelse med andre hudtilstande såsom ichthyosis vulgaris, bullous pemphigoid, dyskeratosis follicularis (Darier-sygdom), mycosis fungoides og kontaktdermatitis . Forbindelsen med AcE er, så vidt vi ved, endnu ikke beskrevet.
Sagsrapport
En 11-årig dreng præsenterede sig med en 2-ugers historie af et diffust udbrud af pruritiske, umbilicated, erythematøse vesikler, med erosioner og nogle dækket af hæmoragiske skorper, i næsten hele hans krop. Ifølge forældrene var de første læsioner diskrete og sås kun i perineal- og glutealregionen, og de begyndte i en alder af 7 måneder, ca. 1 måned efter at han var blevet vænnet fra amning. Sygdommen forbedredes delvist med topisk behandling givet af den praktiserende læge, men med flere tilbagefald. Der var ingen anamnese med diarré eller psykiatriske klager. Hans familiehistorie afslørede tilsyneladende en lignende sygdom hos hans faderlige onkel og fætter.
Fysisk undersøgelse viste normal højde, men vægt for alder under 50. percentil. Han var afebril og uden lymfadenopati. Håret var tyndt og sparsomt, med områder med alopeci og formindskede øjenbryn og øjenvipper. Hudundersøgelse afslørede nogle erosioner overvejende i de periorificiale områder (fig. 1) samt multiple erythematøse vesikler med erosioner og delvis hæmoragiske skorper på næsten hele kroppen (fig. 2). Akutte og kroniske eksematøse forandringer blev hovedsageligt fundet i de bøjelige aspekter af ekstremiteterne, såsom antecubital, popliteale og carpotarsale steder, hvilket er typisk for AD. Der var uigennemsigtige forandringer af alle finger- og tånegle med flere Beau-linjer og perionychier (fig. 3).
Fig. 1.
Øjenbrynene og øjenvipperne var formindskede. Nogle erosioner overvejende på periorificial.
Fig. 2.
Erythematøse vesikler med erosion og nogle dækket af hæmoragiske skorper i næsten hele kroppen. Akutte og kroniske eksematøse forandringer kan især observeres i de bøjelige aspekter af ekstremiteterne, hvilket er typisk for AD.
Fig. 3.
Opaque forandring af alle finger- og tånegle med multiple Beau-linjer og perionychier.
Cytologisk analyse af en uoverdækket vesikel viste ingen gigantiske, ballonformede keratinocytter eller multinucleated giant cell, der tyder på herpesvirusinfektion. Laboratorieprøver viste en stigning i neutrofiler på 68,2 % (normalt 35-65 %), niveauer af IgE 478,9 kUI/L (normalt <100 kUI/L), anti HSV1 IgG 23,43 (normalt <9), anti HSV2 IgG 5,81 (normalt <9). Blod- og hårzinkniveauet var henholdsvis 58,7 μg/dL og 84,9 μg/dL (normalt 80-120 μg/dL).
Histologi fra en skorpeformet papel på højre talje viste epidermal kurvvævshyperorthokeratose, hypogranulose, spongiose og lymfocytær eksocytose til stratum corneum. Der blev også fundet nekrose med inflammatoriske celler, herunder polymorphonukleære celler, lymfocytter og eosinofile, med en subepidermal bulla. Sammen med fibrose og kollagenisering i dermis blev der mistanke om AcE (fig. 4). Direkte immunofluorescensundersøgelse (DIF) viste ingen aflejringer af IgG, IgM, IgA eller komplement, hvilket udelukkede muligheden for autoimmune bulløse dermatoser.
Fig. 4.
Epidermal kurvvævshyperorthokeratose, hypogranulose, spongiose og lymfocytær eksocytose til stratum corneum. Nekrose med inflammatoriske celler, herunder polymorfonukleære celler og lymfocytter og eosinofile, med en sub-epidermal bullae. Dermis fibrose og kollagenisering (H&E; a 40×, b 200×).
Baseret på diagnosen AcE samtidig med EH i tilstedeværelse af AD, blev behandlingen indledt med elementær zink i form af zinksulfat oralt i en dosis på 50 mg to gange dagligt (2 mg/kg legemsvægt/dag), acyclovir tabletter 400 mg tre gange dagligt i 7 dage og fugtighedscreme to gange dagligt, hudlæsioner viste dramatisk forbedring inden for 2 uger.
Diskussion
Den karakteristiske kliniske triade af AcE omfatter periorificial og acral dermatitis, diarré og alopeci, kun 20% af tilfældene viser alle tre manifestationer samtidigt . Den optræder normalt hos børn 1-2 uger efter fravænning med akral og periorificiel, symmetrisk, eksematøs, plakater, der bliver vesikulær, bulløs, pustuløs eller erosiv med karakteristisk skorpedannelse i kanterne . Plasmazinkniveauet er med til at bekræfte diagnosen . Hos vores patient var blodzinkniveauet stadig lavt (<70 μg/dL), selv efter 2 ugers zinktilskud . Selv om beviset for genetiske mutationer manglede i det aktuelle tilfælde, blev den kliniske diagnose understøttet af den positive familiehistorie med tilsyneladende lignende sygdom hos hans faderlige onkel og fætter, hvilket indikerer en genetisk baggrund, en lav vægt i forhold til alder under 50. percentil, hvilket tyder på ernæringsmangel, og hurtig forbedring af hudforandringer med zinktilskud. Vi formodede, at en heterogenitet i genetiske mutationer, der blev fremskyndet af ernæringsmangel, førte til det langvarige kroniske tilbagevendende sygdomsforløb hos vores patient. Der blev ikke målt en serumværdi af albumin, som kan indikere ernæringsstatus, mens et lavt niveau af alkalisk fosfatase i serum, et zinkafhængigt metalloenzym, som kan understøtte diagnosen zinkmangel, ikke blev målt. Det skal bemærkes, at alkalisk fosfataseaktivitet i serum er en moderat følsom indikator for zinkstatus, selv om det ikke er en særlig tidlig markør for mangel. Dens aktivitet forbliver nær normal i milde tilfælde, indtil der foreligger dybtgående og langvarig mangel.
Diagnosen EH hos vores patient er primært stillet på grundlag af kliniske fund, forhøjet viral serologi og den hurtige terapeutiske effektivitet på oral acyclovir. Tzanck-udstrygning, virale kulturer, hudbiopsi eller påvisning af viralt DNA ved polymerasekædereaktion kan være nyttige i tvivlsomme tilfælde. Antiviral behandling bør påbegyndes så hurtigt som muligt efter diagnosen for at reducere morbiditet og mortalitet. Eczema herpeticum udgør en dermatologisk nødsituation med potentielt livstruende komplikationer , som kan minimeres ved tidlig diagnose og systemisk antiviral behandling.
Det aktuelle tilfælde er unikt med hensyn til sameksistensen af AD, AcE og EH. Acrodermatitis enteropathica kan simulere AD , men komplikation med herpes simplex-infektion er ukendt. På den anden side er der rapporteret om unormale immunresponser hos patienter med AcE med forhøjet IgE-niveau i serum og positiv reumatoid faktor, men tilskrivningen til zinkmangel er fortsat uklar . Der er beskrevet en sammenhæng mellem AcE og fødevareallergi med forhøjelse af specifik IgE .
Forekomsten af negleforandringer ved AcE er uklar. I vores tilfælde kan AD, der involverer hænder/fingre, og den disseminerede herpesinfektion også bidrage til de omfattende negleforandringer. Vores patient blev behandlet med zinksulfat i kombination med acyclovir, hvilket førte til en betydelig forbedring af hudlæsionerne i løbet af 2 uger. Der er ingen klar konsensus eller anbefaling om den nøjagtige dosis og hvor længe zink bør gives ved AcE. Det er vigtigt at opretholde højdosis zinktilskud og regelmæssig overvågning af de berørte patienter for tegn på mangel .
Konklusion
Atopisk dermatitis er en almindelig dermatose hos børn, men AcE og EH er sjældne. Hos børn med AD, der udviser periorificiel og akral involvering, der er rekalcitrerende over for topisk steroid, bør AcE overvejes som differentialdiagnose. Hurtig spredning af vesikulo-krustede læsioner kan indikere en overlejret virusinfektion som i scenariet for EH.
Etisk erklæring
Forældrene har givet informeret samtykke til at få patienternes data og billeder offentliggjort.
Oplysningserklæring
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Fondskilder
Ingen finansiering blev opnået.
Author Contributions
Alle forfattere har ydet væsentlige bidrag til alle følgende: (1) udformning og design af gennemgangen, analyse og fortolkning af data, (2) udarbejdelse af artiklen eller kritisk revision af den med henblik på vigtigt intellektuelt indhold og (3) endelig godkendelse af den version, der skal indsendes.
- Küry S, Dréno B, Bézieau S, Giraudet S, Kharfi M, Kamoun R, et al. Identifikation af SLC39A4, et gen, der er involveret i acrodermatitis enteropathica. Nat Genet. 2002 Jul;31(3):239-40.
Eksterne ressourcer
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Nakano A, Nakano H, Nomura K, Toyomaki Y, Hanada K. Novel SLC39A4 mutationer i acrodermatitis enteropathica. J Invest Dermatol. 2003 Jun;120(6):963-6.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Retno Danarti, Afdeling for dermatologi og venerologi
Fakultetet for medicin, folkesundhed og sygepleje
Universitas Gadjah Mada/Dr. Sardjito Hospital
Gedung Radiopoetro Lantai 3, Jalan Farmako Sekip Utara, Yogyakarta 55281 (Indonesia)
E-mail [email protected]
Artikel / Publikationsdetaljer
Receptioneret: June 02, 2019
Accepteret: July 27, 2019
Publiceret online: September 10, 2019
Udgivelsesdato: september – december
Antal trykte sider:: september – december
Antal trykte sider: 4
Antal tabeller: 0
eISSN: 1662-6567 (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/CDE
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af idéer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.