Concurrence of Acrodermatitis Enteropathica and Eczema Herpeticum in a Child with Atopic Dermatitis

Abstract

Acrodermatitis enteropathica (AcE) is een zeldzame, autosomaal recessief overervende aandoening die wordt veroorzaakt door mutatie van het SLC39A4-gen dat codeert voor zinktransporteiwit (ZIP 4). De ziekte verschijnt tijdens de kinderjaren, vooral bij zuigelingen die borstvoeding krijgen of na de borstvoeding. Eczema herpeticum verwijst naar een gedissemineerde huidinfectie van herpes simplex virus die meestal leidt tot vesiculeuze erupties die vaak gezien worden op een achtergrond van atopische dermatitis (AD). Wij beschrijven een 11-jarige jongen met perioriële erosies in periorbitale, perinasale, perineale en gluteale gebieden, gepaard gaande met jeukende blaasjes, sommige bedekt met hemorragische korstjes. Een klinische diagnose van AcE en eczema herpeticum met AD werd ondersteund door typische laesies en acute en chronische eczemateuze veranderingen die voornamelijk werden aangetroffen in de flexurale aspecten van de extremiteiten, hetgeen diagnostisch is voor AD. Laboratoriumbevindingen toonden anti HSV1 IgG (23,43) en hoge niveaus van IgE (478,9 IU/L). Er was geen multinucleated giant cell in de Tzanck test. De histologie van de huid was compatibel met AcE. Direct immunofluorescerend onderzoek toonde geen afzettingen van IgG, IgM, IgA, of complement. Volledige resolutie trad op binnen 2 weken van acyclovir en orale zinksuppletie.

© 2019 The Author(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) is een zeldzame, autosomaal recessief overervende aandoening die wordt veroorzaakt door mutatie van het SLC39A4-gen dat verantwoordelijk is voor het zinktransporteiwit (ZIP 4) . De mutatie resulteert in abnormale zinkhoudende moleculen met een verminderde zinkabsorptie in de darm . De ziekte kan tijdens de kinderjaren optreden, vooral bij zuigelingen die borstvoeding krijgen of na de borstvoeding (transiënte neonatale zinkdeficiëntie; MIM #608118), als gevolg van een lage zinkconcentratie in de melk van hun zogende moeders. De verworven AcE kan voorkomen bij patiënten die een gastrectomie hebben ondergaan, parenterale voeding hebben gekregen, coeliakie hebben of een inflammatoire darmziekte hebben. De klinische symptomen variëren naar gelang van de leeftijd van het begin. Matige tot ernstige zinktekortkoming presenteert zich meestal met eczemateuze tot vesiculobuleuze, pustuleuze en erosieve laesies, terwijl psoriasiforme laesies worden gezien in milde of chronische zinktekortkoming . De prevalentie van AcE wordt geschat op 1-9 op 1.000.000, met een wereldwijde incidentie van 1:500.000 pasgeborenen zonder gender- en raciale tendensen .

Eczema herpeticum (EH) verwijst in het algemeen naar wijdverspreide clusters van navelblaasjes en pustels die zich ontwikkelen tot korstige huiderosies, die voorkomen bij patiënten met een onderliggende huidziekte . Herpes simplex virus wordt beschouwd als de belangrijkste veroorzaker. De meest frequent aangetaste plaatsen zijn het gezicht/hoofd, de romp en de nek. In sommige gevallen kan de infectie uitgroeien tot een fulminerende, levensbedreigende infectie en kan zij ernstige gevolgen hebben. Hoewel de ziekte meestal optreedt tegen de achtergrond van atopische dermatitis (AD), is ze ook beschreven in samenhang met andere huidaandoeningen zoals ichthyosis vulgaris, bulleus pemphigoïd, dyskeratosis follicularis (ziekte van Darier), mycosis fungoides en contactdermatitis. De associatie met AcE is, voor zover ons bekend, nog niet beschreven.

Case Report

Een 11-jarige jongen presenteerde zich met een 2-weekse geschiedenis van een diffuse eruptie van pruritische, umbilicated, erythemateuze blaasjes, met erosies en sommige bedekt met hemorrhagic korsten, in bijna zijn hele lichaam. Volgens zijn ouders waren de eerste laesies discreet en alleen te zien in de perineale en gluteale regio’s, beginnend op de leeftijd van 7 maanden, ongeveer 1 maand nadat hij was gespeend van borstvoeding. De ziekte verbeterde gedeeltelijk met topische behandeling gegeven door de huisarts, maar met meerdere recidiverende kuren. Er waren geen voorgeschiedenis van diarree of psychiatrische klachten. Zijn familiegeschiedenis onthulde blijkbaar een gelijkaardige ziekte bij zijn oom en neef van vaderszijde.

Lichamelijk onderzoek toonde een normale lengte, maar het gewicht voor de leeftijd onder het 50ste percentiel. Hij was afebrile, en met geen lymfadenopathie. Het haar was dun en schaars, met gebieden van alopecia en verminderde wenkbrauwen en wimpers. Huidonderzoek toonde enkele erosies overwegend in de perioriële gebieden (Fig. 1), evenals meerdere erythemateuze blaasjes met erosies en deels hemorragische korsten in bijna zijn gehele lichaam (Fig. 2). Acute en chronische eczemateuze veranderingen werden voornamelijk gevonden in de flexurale aspecten van de extremiteiten, zoals antecubitale, popliteale, en carpotarsale plaatsen, hetgeen typisch is voor AD. Er was ondoorzichtige verandering van alle vinger- en teennagels met meerdere Beau-lijnen en perionychia (Fig. 3).

Cytologische analyse van een niet-overdekt blaasje toonde geen reusachtige, ballonvormige keratinocyten of multinucleaire reuzencel die wijzen op een herpesvirusinfectie. Laboratoriumtesten toonden een toename van neutrofielen van 68,2% (normaal 35-65%), niveaus van IgE 478,9 kUI/L (normaal <100 kUI/L), anti HSV1 IgG 23,43 (normaal <9), anti HSV2 IgG 5,81 (normaal <9). Het zinkgehalte in bloed en haar bedroeg respectievelijk 58,7 μg/dL en 84,9 μg/dL (normaal 80-120 μg/dL).

Histologie van een korstpapule op het rechter middel toonde epidermale basket weave hyperorthokeratosis, hypogranulosis, spongiosis, en lymfocytaire exocytose tot in het stratum corneum. Necrose met ontstekingscellen, waaronder polymorfonucleaire cellen, lymfocyten, en eosinofielen, met een subepidermale bulla, werd ook gevonden. Samen met fibrose en collagenisatie in de dermis werd AcE vermoed (Fig. 4). Direct immunofluorescentieonderzoek (DIF) toonde geen afzettingen van IgG, IgM, IgA of complement, waardoor de mogelijkheid van auto-immuun bullous dermatosen werd uitgesloten.

Gebaseerd op de diagnose van AcE gelijktijdig met EH in aanwezigheid van AD, werd de behandeling gestart met elementair zink in de vorm van zinksulfaat oraal in een dosis van 50 mg tweemaal daags (2 mg/kg lichaamsgewicht/dag), acyclovir tabletten 400 mg driemaal daags gedurende 7 dagen, en vochtinbrengende crème tweemaal daags, de huidlaesies vertoonden een dramatische verbetering binnen 2 weken.

Discussie

De karakteristieke klinische triade van AcE omvat periorificial en acral dermatitis, diarree, en alopecia, slechts 20% van de gevallen vertonen alle drie manifestaties tegelijk . Het verschijnt meestal bij kinderen 1-2 weken na het spenen, met acrale en periorioriële, symmetrische, eczemateuze, plaques die vesiculair, bullous, pustuleus, of erosief worden met karakteristieke korstvorming aan de randen. Plasma zink niveaus helpen om de diagnose te bevestigen . Bij onze patiënt was het zinkgehalte in het bloed nog steeds laag (<70 μg/dL), zelfs na 2 weken zinksuppletie. Hoewel het bewijs van genetische mutaties ontbrak in het huidige geval, werd de klinische diagnose ondersteund door de positieve familieanamnese met blijkbaar een soortgelijke ziekte bij zijn oom en neef van vaderszijde, wat wijst op een genetische achtergrond, een laag gewicht voor de leeftijd onder het 50e percentiel wat wijst op een voedingstekort, en een snelle verbetering van de huidveranderingen met zinksuppletie. Wij veronderstelden dat een heterogeniteit in genetische mutaties, geprecipiteerd door een voedingstekort, leidde tot het langdurig chronisch recidiverende beloop van de ziekte bij onze patiënt. Een serum waarde van albumine, dat de voedingsstatus kan aangeven, terwijl een laag niveau van serum alkalische fosfatase, een zink-afhankelijk metallo-enzym, dat de diagnose van zinktekort kan ondersteunen, werden niet gemeten. De activiteit van de serumalkalische fosfatase is een matig gevoelige indicator van de zinkstatus, hoewel het geen bijzonder vroege marker van een tekort is. De activiteit blijft bijna normaal in milde gevallen totdat er sprake is van ernstige en langdurige deficiëntie.

De diagnose EH bij onze patiënt is voornamelijk gesteld op basis van klinische bevindingen, verhoogde virale serologie, en de snelle therapeutische effectiviteit op oraal acyclovir. Het Tzanck uitstrijkje, virale culturen, huidbiopsie, of detectie van viraal DNA door polymerase kettingreactie kan nuttig zijn in twijfelgevallen. Antivirale therapie moet zo snel mogelijk na de diagnose worden gestart om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Eczeem herpeticum is een dermatologische noodsituatie met potentieel levensbedreigende complicaties, die geminimaliseerd kunnen worden door een vroege diagnose en systemische antivirale behandeling.

De huidige casus is uniek in het naast elkaar bestaan van AD, AcE, en EH. Acrodermatitis enteropathica kan AD simuleren, maar complicatie met herpes simplex infectie is onbekend. Anderzijds zijn abnormale immuunreacties bij patiënten met AcE met verhoogde serum IgE-spiegel en positieve reumafactor gerapporteerd, maar de toeschrijving aan zinkdeficiëntie blijft onduidelijk. Associatie tussen AcE en voedselallergie met verhoging van specifiek IgE is beschreven.

De prevalentie van nagelveranderingen bij AcE is onduidelijk. In ons geval zouden de AD die de handen/vingers betrof en de verspreide herpesinfectie ook kunnen bijdragen aan de uitgebreide nagelveranderingen. Onze patiënt werd behandeld met zinksulfaat in combinatie met acyclovir, wat leidde tot significante verbetering van de huidlaesies in 2 weken. Er is geen duidelijke consensus of aanbeveling over de exacte dosis en hoe lang zink moet worden gegeven voor AcE. Het is belangrijk om hoge doses zinksuppletie te blijven geven en de getroffen patiënten regelmatig te controleren op tekenen van deficiëntie.

Conclusie

Atopische dermatitis is een veel voorkomende dermatose bij kinderen, maar AcE en EH zijn zeldzaam. Bij kinderen met AD met periorifere en acrale betrokkenheid die recalcitrant zijn voor topische steroïden, moet AcE worden overwogen als differentiële diagnose. Snelle verspreiding van vesiculo-crusted laesies kan wijzen op een gesuperponeerde virale infectie zoals in het scenario van EH.

Statement of Ethics

De ouders hebben geïnformeerde toestemming gegeven over het laten publiceren van de patiëntengegevens en foto’s.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Funding Sources

Er is geen financiering verkregen.

Author Contributions

Alle auteurs hebben substantiële bijdragen geleverd aan al het volgende: (1) de conceptie en het ontwerp van het onderzoek, de analyse en interpretatie van de gegevens, (2) het opstellen van het artikel of het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud, en (3) de definitieve goedkeuring van de versie in te dienen.