Kongruenz von Acrodermatitis Enteropathica und Ekzem Herpeticum bei einem Kind mit atopischer Dermatitis

Abstract

Acrodermatitis enteropathica (AcE) ist eine seltene, autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die durch eine Mutation des SLC39A4-Gens verursacht wird, das für das Zinktransportprotein (ZIP 4) codiert. Die Krankheit tritt in der Kindheit auf, insbesondere bei gestillten oder nachgestillten Säuglingen. Ekzema herpeticum bezeichnet eine verbreitete Infektion der Haut mit dem Herpes-simplex-Virus, die in der Regel zu vesikulären Eruptionen führt, die häufig vor dem Hintergrund einer atopischen Dermatitis (AD) auftreten. Wir beschreiben einen 11-jährigen Jungen mit periorbitalen, perinasalen, perioralen, perinealen und glutealen Erosionen, begleitet von juckenden Bläschen, die teilweise mit hämorrhagischen Krusten bedeckt waren. Die klinische Diagnose von AcE und Eczema herpeticum mit AD wurde durch die typischen Läsionen und die akuten und chronischen ekzematösen Veränderungen gestützt, die vor allem im Bereich der Beugeseiten der Extremitäten auftraten, was eine Diagnose für AD darstellt. Die Laborergebnisse zeigten Anti-HSV1-IgG (23,43) und hohe IgE-Werte (478,9 IU/L). Im Tzanck-Test wurden keine mehrkernigen Riesenzellen gefunden. Die Hauthistologie war kompatibel mit AcE. Die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung zeigte keine Ablagerungen von IgG, IgM, IgA oder Komplement. Eine vollständige Rückbildung trat innerhalb von 2 Wochen nach der Gabe von Aciclovir und oralem Zink auf.

© 2019 The Author(s). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einführung

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die durch eine Mutation des SLC39A4-Gens verursacht wird, das für das Zinkspeicherprotein (ZIP 4) verantwortlich ist. Die Mutation führt zu abnormalen zinkhaltigen Molekülen mit gestörter Zinkabsorption im Darm. Die Krankheit kann in der Kindheit auftreten, insbesondere bei gestillten oder nachgestillten Säuglingen (transienter neonataler Zinkmangel; MIM #608118), als Folge einer niedrigen Zinkkonzentration in der Milch ihrer stillenden Mütter. Die erworbene AcE kann bei Patienten auftreten, die sich einer Gastrektomie oder einer parenteralen Ernährung unterzogen haben oder an einer Zöliakie oder einer entzündlichen Darmerkrankung leiden. Die klinischen Symptome variieren je nach dem Alter des Auftretens. Bei mäßigem bis schwerem Zinkmangel treten in der Regel ekzematöse bis vesikulobullöse, pustulöse und erosive Läsionen auf, während bei leichtem oder chronischem Zinkmangel psoriasiforme Läsionen zu beobachten sind. Die Prävalenz von AcE wird auf 1-9 von 1.000.000 geschätzt, mit einer globalen Inzidenzrate von 1:500.000 Neugeborenen weltweit, ohne geschlechts- und rassenbedingte Tendenzen.

Eczema herpeticum (EH) bezieht sich im Allgemeinen auf weit verbreitete Cluster von nabelartigen Bläschen und Pusteln, die sich zu verkrusteten Hauterosionen entwickeln und bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Hauterkrankung auftreten. Als Haupterreger wird das Herpes-simplex-Virus angesehen. Die am häufigsten betroffenen Stellen sind Gesicht/Kopf, Rumpf und Hals. In einigen Fällen kann es zu einer fulminanten, lebensbedrohlichen Infektion kommen, die schwerwiegende Folgeerscheinungen haben kann. Obwohl sie häufig vor dem Hintergrund einer atopischen Dermatitis (AD) auftritt, wurde sie auch in Verbindung mit anderen Hauterkrankungen wie Ichthyosis vulgaris, bullösem Pemphigoid, Dyskeratosis follicularis (Darier-Krankheit), Mycosis fungoides und Kontaktdermatitis beschrieben. Die Assoziation mit AcE ist unseres Wissens noch nicht beschrieben worden.

Fallbericht

Ein 11-jähriger Junge stellte sich mit einer 2-wöchigen Anamnese eines diffusen Ausbruchs von juckenden, nabelartigen, erythematösen Bläschen vor, die Erosionen aufwiesen und teilweise mit hämorrhagischen Krusten bedeckt waren, und zwar fast am gesamten Körper. Nach Angaben der Eltern waren die anfänglichen Läsionen diskret und traten nur in der Damm- und Gesäßregion auf. Sie begannen im Alter von 7 Monaten, etwa einen Monat nachdem er abgestillt wurde. Die Krankheit besserte sich teilweise durch eine topische Behandlung durch den Hausarzt, allerdings mit mehreren Rückfällen. Es gab keine Anamnese von Durchfall oder psychiatrischen Beschwerden. In der Familienanamnese wurde eine ähnliche Erkrankung bei seinem Onkel väterlicherseits und seinem Cousin festgestellt.

Die körperliche Untersuchung ergab eine normale Körpergröße, aber ein Gewicht unter der 50sten Perzentile für das Alter. Er war afebril und hatte keine Lymphadenopathie. Das Haar war dünn und spärlich, mit Bereichen von Alopezie und verkümmerten Augenbrauen und Wimpern. Bei der Hautuntersuchung zeigten sich einige Erosionen vorwiegend in den perioriformen Bereichen (Abb. 1) sowie multiple erythematöse Bläschen mit Erosionen und teilweise hämorrhagischen Krusten an fast seinem gesamten Körper (Abb. 2). Akute und chronische ekzematöse Veränderungen fanden sich vor allem an den Beugeseiten der Extremitäten, z. B. antecubital, popliteal und carpotarsal, was typisch für AD ist. Es gab undurchsichtige Veränderungen an allen Finger- und Zehennägeln mit multiplen Beau-Linien und Perionychien (Abb. 3).

Die zytologische Analyse eines nicht überdachten Bläschens zeigte keine riesigen, aufgeblähten Keratinozyten oder mehrkernige Riesenzellen, die auf eine Herpesvirusinfektion hinweisen. Die Laboruntersuchungen ergaben einen Anstieg der Neutrophilen um 68,2 % (normal 35-65 %), IgE-Spiegel von 478,9 kUI/L (normal <100 kUI/L), Anti-HSV1-IgG 23,43 (normal <9), Anti-HSV2-IgG 5,81 (normal <9). Der Zinkspiegel im Blut und im Haar betrug 58,7 μg/dL bzw. 84,9 μg/dL (normal 80-120 μg/dL).

Die Histologie einer verkrusteten Papel an der rechten Hüfte zeigte eine epidermale Korbgeflecht-Hyperorthokeratose, Hypogranulose, Spongiosis und lymphozytäre Exozytose des Stratum corneum. Außerdem wurde eine Nekrose mit Entzündungszellen, darunter polymorphkernige Zellen, Lymphozyten und Eosinophile, mit einer subepidermalen Bulla festgestellt. Zusammen mit Fibrose und Kollagenisierung in der Dermis bestand der Verdacht auf AcE (Abb. 4). Die direkte Immunfluoreszenz (DIF)-Untersuchung zeigte keine Ablagerungen von IgG, IgM, IgA oder Komplement, was die Möglichkeit einer autoimmunen bullösen Dermatose ausschloss.

Aufgrund der Diagnose von AcE bei gleichzeitiger EH in Anwesenheit von AD wurde eine Behandlung mit elementarem Zink in Form von Zinksulfat oral in einer Dosis von 50 mg zweimal täglich (2 mg/kg Körpergewicht/Tag), Acyclovir-Tabletten 400 mg dreimal täglich für 7 Tage und Feuchtigkeitscreme zweimal täglich begonnen, die Hautläsionen zeigten eine dramatische Verbesserung innerhalb von 2 Wochen.

Diskussion

Die charakteristische klinische Trias von AcE umfasst periorale und akrale Dermatitis, Durchfall und Alopezie, nur 20% der Fälle zeigen alle drei Manifestationen gleichzeitig. Sie tritt bei Kindern in der Regel 1-2 Wochen nach dem Abstillen auf, mit akralen und perioralen, symmetrischen, ekzematösen Plaques, die vesikulär, bullös, pustulös oder erosiv werden, mit charakteristischer Krustenbildung an den Rändern. Die Plasmazinkwerte helfen bei der Bestätigung der Diagnose. Bei unserem Patienten war der Zinkspiegel im Blut immer noch niedrig (<70 μg/dL), selbst nach 2 Wochen verabreichter Zinksupplementierung. Obwohl im vorliegenden Fall der Nachweis genetischer Mutationen fehlte, wurde die klinische Diagnose durch die positive Familienanamnese mit offenbar ähnlicher Erkrankung bei seinem Onkel väterlicherseits und seinem Cousin gestützt, was auf einen genetischen Hintergrund hindeutet, sowie durch ein niedriges Gewicht im Verhältnis zum Alter unter der 50sten Perzentile, was auf einen Nährstoffmangel hindeutet, und eine rasche Verbesserung der Hautveränderungen unter Zinksupplementierung. Wir vermuten, dass eine Heterogenität der genetischen Mutationen, die durch einen Ernährungsmangel ausgelöst wurde, zu dem langfristigen, chronisch-rezidivierenden Verlauf der Krankheit bei unserem Patienten geführt hat. Ein Serumwert von Albumin, der einen Hinweis auf den Ernährungszustand geben kann, und ein niedriger Wert der alkalischen Phosphatase im Serum, eines zinkabhängigen Metalloenzyms, die die Diagnose eines Zinkmangels unterstützen können, wurden nicht gemessen. Es ist anzumerken, dass die Aktivität der alkalischen Phosphatase im Serum ein mäßig empfindlicher Indikator für den Zinkstatus ist, wenn auch kein besonders früher Marker für einen Mangel. Ihre Aktivität bleibt in leichten Fällen nahezu normal, bis ein tiefgreifender und lang anhaltender Mangel besteht.

Die Diagnose von EH bei unserer Patientin wurde in erster Linie aufgrund der klinischen Befunde, der erhöhten Virenserologie und der schnellen therapeutischen Wirksamkeit von oralem Aciclovir gestellt. In Zweifelsfällen können der Tzanck-Abstrich, Viruskulturen, eine Hautbiopsie oder der Nachweis viraler DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion hilfreich sein. Eine antivirale Therapie sollte so schnell wie möglich nach der Diagnose eingeleitet werden, um Morbidität und Mortalität zu verringern. Das Ekzem herpeticum stellt einen dermatologischen Notfall mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen dar, die durch eine frühzeitige Diagnose und eine systemische antivirale Behandlung minimiert werden können.

Der vorliegende Fall ist durch das gleichzeitige Vorliegen von AD, AcE und EH einzigartig. Die Acrodermatitis enteropathica kann eine AD simulieren, aber eine Komplikation mit einer Herpes-simplex-Infektion ist unbekannt. Andererseits wurde über abnorme Immunreaktionen bei Patienten mit AcE mit erhöhtem Serum-IgE-Spiegel und positivem Rheumafaktor berichtet, aber die Zuordnung zu Zinkmangel bleibt unklar. Es wurde ein Zusammenhang zwischen AcE und Nahrungsmittelallergien mit erhöhtem spezifischem IgE beschrieben.

Die Prävalenz von Nagelveränderungen bei AcE ist unklar. In unserem Fall könnten die AD mit Beteiligung der Hände/Finger und die disseminierte Herpesinfektion ebenfalls zu den ausgedehnten Nagelveränderungen beitragen. Unser Patient wurde mit Zinksulfat in Kombination mit Aciclovir behandelt, was innerhalb von 2 Wochen zu einer deutlichen Verbesserung der Hautveränderungen führte. Es gibt keinen klaren Konsens oder eine Empfehlung für die genaue Dosis und die Dauer der Verabreichung von Zink bei AcE. Es ist wichtig, eine hochdosierte Zinksupplementierung beizubehalten und die betroffenen Patienten regelmäßig auf Anzeichen eines Mangels zu überwachen.

Schlussfolgerung

Atopische Dermatitis ist eine häufige Dermatose bei Kindern, aber AcE und EH sind selten. Bei Kindern mit AD, die eine periorale und akrale Beteiligung aufweisen und auf topische Steroide nicht ansprechen, sollte AcE als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden. Eine rasche Ausbreitung von vesikulo-krustigen Läsionen kann auf eine überlagerte Virusinfektion wie bei EH hinweisen.

Statement of Ethics

Die Eltern haben ihr Einverständnis zur Veröffentlichung der Daten und Bilder des Patienten gegeben.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

Funding Sources

No funding was obtained.

Author Contributions

All authors have made substantial contributions to all of the following: (1) Konzeption und Design der Untersuchung, Analyse und Interpretation der Daten, (2) Abfassung des Artikels oder kritische Überarbeitung für wichtige intellektuelle Inhalte und (3) endgültige Genehmigung der einzureichenden Version.

Author Contacts

Article / Publication Details

Open-Access-Lizenz / Medikamentendosierung / Haftungsausschluss

Dieser Artikel ist lizenziert unter der Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Die Verwendung und Verbreitung zu kommerziellen Zwecken bedarf der schriftlichen Genehmigung. Medikamentendosierung: Die Autoren und der Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Auswahl und Dosierung der Medikamente in diesem Text den aktuellen Empfehlungen und der Praxis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entsprechen. In Anbetracht der laufenden Forschung, der Änderungen staatlicher Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapie und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch dringend gebeten, die Packungsbeilage jedes Arzneimittels auf etwaige Änderungen der Indikationen und Dosierungen sowie auf zusätzliche Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu überprüfen. Dies ist besonders wichtig, wenn es sich bei dem empfohlenen Mittel um ein neues und/oder selten verwendetes Medikament handelt. Haftungsausschluss: Die in dieser Publikation enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht die des Herausgebers und der Redaktion(en). Das Erscheinen von Anzeigen oder/und Produktverweisen in der Publikation stellt keine Garantie, Befürwortung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit dar. Der Herausgeber und die Redaktion(en) lehnen jede Verantwortung für Personen- oder Sachschäden ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die im Inhalt oder in den Anzeigen Bezug genommen wird.