Concorrência de Acrodermatite Enteropática e Eczema Herpético em uma Criança com Dermatite Atópica

Abstract

Acrodermatite enteropática (AcE) é uma doença hereditária autossômica recessiva e rara causada pela mutação do gene SLC39A4 que codifica a proteína de transporte de zinco (ZIP 4). A doença aparece durante a infância, especialmente na amamentação ou no pós-parto. Eczema herpeticum refere-se a uma infecção disseminada da pele pelo vírus do herpes simples que geralmente leva a erupções vesiculares comumente vistas em um fundo de dermatite atópica (AD). Descrevemos um menino de 11 anos com erosões periorificiais em áreas periorbitárias, perinasais, perineais e glúteas, acompanhadas de vesículas com prurido, algumas cobertas de crostas hemorrágicas. O diagnóstico clínico de AcE e eczema herpético com DA foi apoiado por lesões típicas e alterações eczematosas agudas e crônicas encontradas principalmente nos aspectos flexurais das extremidades, que é o diagnóstico da DA. Os achados laboratoriais mostraram anti HSV1 IgG (23,43) e níveis elevados de IgE (478,9 IU/L). Não houve célula gigante multinucleada no teste de Tzanck. A histologia da pele era compatível com AcE. O exame imunofluorescente direto não mostrou depósitos de IgG, IgM, IgA, ou complemento. A resolução completa ocorreu dentro de 2 semanas após o aciclovir e a suplementação oral com zinco.

© 2019 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introdução

Acrodermatite enteropática (AcE; MIM #20110) é uma doença hereditária autossômica recessiva e rara causada pela mutação do gene SLC39A4 responsável pela proteína de transporte do zinco (ZIP 4) . A mutação resulta em moléculas anormais que contêm zinco e que têm a absorção de zinco prejudicada no intestino. A doença pode aparecer durante a infância, especialmente na amamentação ou pós-parto (deficiência transitória de zinco neonatal; MIM #608118), como consequência de uma baixa concentração de zinco do leite nas suas mães lactantes. O AcE adquirido pode ocorrer em pacientes que foram submetidos a gastrectomia, nutrição parenteral, com doença celíaca, ou doença inflamatória intestinal. Os sintomas clínicos variam de acordo com a idade de início. A deficiência moderada a grave de zinco apresenta-se normalmente com lesões eczematosas a vesicobolhosas, pustulares e erosivas, enquanto que as lesões psoriasiformes são observadas em deficiência ligeira ou crónica de zinco . A prevalência de AcE é estimada em 1-9 em 1.000.000, com uma taxa de incidência global de 1:500.000 recém-nascidos em todo o mundo sem tendências raciais e de gênero .

Eczema herpeticum (EH) geralmente se refere a grupos generalizados de vesículas e pústulas umbilicais que evoluem para erosões cutâneas crostosas, ocorrendo em pacientes com uma doença cutânea subjacente . O vírus do herpes simples é considerado como o principal agente causador. Os locais mais frequentemente afectados são a face/cabeça, o tronco e o pescoço. Em alguns casos, pode progredir para uma infecção fulminante e com risco de vida e pode ter sequelas graves. Embora apareça comumente sobre um fundo de dermatite atópica (DA), tem sido descrita em associação com outras condições de pele, tais como ictiose vulgar, pemfigoide bolhoso, disqueratose folicular (doença de Darier), micose fungóide e dermatite de contato. A associação com AcE, tanto quanto sabemos, ainda não foi descrita.

Case Report

Um menino de 11 anos de idade apresentou uma história de 2 semanas de erupção difusa de vesículas pruriginosas, umbilicais, eritematosas, com erosões e algumas cobertas de crostas hemorrágicas, em quase todo o seu corpo. Segundo seus pais, as lesões iniciais eram discretas e observadas apenas nas regiões perineal e glútea, a partir da idade de 7 meses, cerca de 1 mês após ter sido desmamado da amamentação. A doença foi parcialmente melhorada com tratamento tópico dado pelo médico generalista, mas com múltiplas recidivas. Não havia histórico de diarréia ou de queixas psiquiátricas. Sua história familiar revelou uma doença aparentemente semelhante em seu tio paterno e primo.

Exame físico mostrou altura normal, mas o peso para idade abaixo do percentil 50. Ele estava afebril, e sem linfadenopatia. O cabelo era fino e esparso, com áreas de alopecia e sobrancelhas e cílios diminuídos. O exame da pele revelou algumas erosões predominantemente nas áreas periorificiais (Fig. 1), bem como múltiplas vesículas eritematosas com erosões e crostas parcialmente hemorrágicas em quase todo o seu corpo (Fig. 2). Alterações eczematosas agudas e crônicas foram encontradas principalmente nos aspectos flexurais das extremidades, tais como locais antecubitais, poplíteos e carpotársicos, o que é típico do AD. Houve mudança opaca de todas as unhas dos dedos e dos pés com múltiplas linhas Beau e perioníquia (Fig. 3).

Análise citológica de uma vesícula sem telhado não mostrou nenhum queratinócito gigante, balão ou célula gigante multinucleada sugestiva de infecção pelo vírus do herpes. Os testes laboratoriais mostraram um aumento nos neutrófilos de 68,2% (normal 35-65%), níveis de IgE 478,9 kUI/L (normal <100 kUI/L), anti HSV1 IgG 23,43 (normal <9), anti HSV2 IgG 5,81 (normal <9). Os níveis de sangue e zinco capilar foram 58,7 μg/dL e 84,9 μg/dL, respectivamente (normal 80-120 μg/dL).

Histologia de uma pápula crostosa na cintura direita mostrou cesta epidérmica tecendo hiperorthokeratosis, hipogranulose, espongiose e exocitose linfocítica para o estrato córneo. Também foi encontrada necrose com células inflamatórias, incluindo polimorfonucleares, linfócitos e eosinófilos, com uma bulla subepidérmica. Juntamente com fibrose e colagenização na derme, suspeitou-se da presença de AcE (Fig. 4). O exame de imunofluorescência direta (DIF) não mostrou depósitos de IgG, IgM, IgA ou complemento, excluindo a possibilidade de dermatoses bulosas auto-imunes.

Baseado no diagnóstico de AcE simultâneo com EH na presença de AD, o tratamento foi iniciado com zinco elementar na forma de sulfato de zinco por via oral na dose de 50 mg duas vezes ao dia (2 mg/kg de peso corporal/dia), comprimidos de aciclovir 400 mg três vezes ao dia durante 7 dias, e hidratante duas vezes ao dia, as lesões cutâneas apresentaram melhora dramática em 2 semanas.

Discussão

A tríade clínica característica da AcE inclui dermatite periorificial e acral, diarréia e alopecia, apenas 20% dos casos mostram as três manifestações simultaneamente . Geralmente aparece em crianças de 1-2 semanas após o desmame, com placas acral e periorificial, simétricas, eczematosas, que se tornam vesiculares, bolhosas, pustulosas ou erosivas com crosta característica nas bordas . Os níveis de zinco plasmático ajudam a confirmar o diagnóstico . No nosso paciente, o nível de zinco no sangue ainda era baixo (<70 μg/dL), mesmo após 2 semanas de suplementação com zinco. Embora a prova de mutações genéticas estivesse faltando no caso atual, o diagnóstico clínico foi apoiado pela história familiar positiva com doença aparentemente semelhante em seu tio paterno e primo indicando um fundo genético, um baixo peso para idade abaixo do percentil 50 sugerindo uma deficiência nutricional, e uma rápida melhora das alterações cutâneas com a suplementação de zinco. Supomos que uma heterogeneidade nas mutações genéticas precipitadas pela deficiência nutricional levou ao curso recorrente crônico da doença a longo prazo em nosso paciente. Um valor sérico de albumina, que pode indicar o estado nutricional, enquanto que um baixo nível sérico de fosfatase alcalina, uma metalloenzima dependente do zinco, que pode apoiar o diagnóstico de deficiência de zinco, não foi medido. É de salientar que a actividade sérica da fosfatase alcalina é um indicador moderadamente sensível do estado de zinco, embora não seja um marcador de deficiência particularmente precoce. Sua atividade permanece próxima do normal em casos leves até que exista deficiência profunda e prolongada .

O diagnóstico de HE em nosso paciente é feito principalmente com base em achados clínicos, sorologia viral elevada e a rápida eficácia terapêutica do aciclovir oral. O esfregaço de Tzanck, culturas virais, biópsia da pele ou detecção de DNA viral por reação em cadeia da polimerase pode ser útil em casos duvidosos. A terapia antiviral deve ser iniciada o mais rápido possível no diagnóstico para reduzir a morbidade e mortalidade. O Eczema herpeticum representa uma emergência dermatológica com complicações potencialmente fatais, que podem ser minimizadas pelo diagnóstico precoce e tratamento antiviral sistêmico.

O caso atual é único na coexistência de AD, AcE, e EH. A acrodermatite enteropática pode simular a DA, mas a complicação com a infecção por herpes simplex é desconhecida. Por outro lado, respostas imunológicas anormais em pacientes com EAC com nível sérico elevado de IgE e fator reumatóide positivo têm sido relatadas, mas a atribuição à deficiência de zinco permanece pouco clara. A associação entre a AcE e a alergia alimentar com a elevação do IgE específico tem sido descrita .

A prevalência de alterações nas unhas na AcE não é clara. No nosso caso, a DA envolvendo as mãos/dedos, e a infecção disseminada pelo herpes também pode contribuir para as extensas alterações nas unhas. Nosso paciente foi tratado com sulfato de zinco em combinação com aciclovir, o que levou a uma melhora significativa das lesões cutâneas em 2 semanas. Não há um consenso claro ou recomendação sobre a dose exata e quanto tempo o zinco deve ser dado para a AcE. É importante manter a suplementação com altas doses de zinco e o monitoramento regular dos pacientes afetados para sinais de deficiência .

Conclusão

Dermatose atópica é uma dermatose comum em crianças, mas a AcE e a EH são raras. Em crianças com DA apresentando comprometimento periorificial e acral recalcitrante ao esteróide tópico, a EAC deve ser considerada como diagnóstico diferencial. A rápida disseminação de lesões vesicocristalinas pode indicar uma infecção viral sobreposta, como no cenário de EH.

Declaração de Ética

Os pais deram o consentimento livre e esclarecido sobre a publicação dos dados e fotos dos pacientes.

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Não foi obtido financiamento.

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