Az Acrodermatitis enteropathica és az Eczema herpeticum egybeesése egy atópiás bőrgyulladásban szenvedő gyermeknél

Abstract

Az Acrodermatitis enteropathica (AcE) egy ritka, autoszomális recesszív öröklődő betegség, amelyet a cink transzportfehérjét (ZIP 4) kódoló SLC39A4 gén mutációja okoz. A betegség gyermekkorban jelentkezik, különösen szoptató vagy szoptatás utáni csecsemőknél. Az ekcéma herpeticum a herpes simplex vírus disszeminált bőrfertőzésére utal, amely általában hólyagos kitörésekhez vezet, és általában atópiás dermatitis (AD) hátterében látható. Leírunk egy 11 éves fiút, akinél a periorbitalis, perinasalis, perioralis, perinealis és glutealis területeken periorbitalis eróziókat észleltünk, amelyeket viszkető hólyagocskák kísértek, némelyiket vérző kéreg borította. Az AcE és az AD-vel járó ekcéma herpeticum klinikai diagnózisát alátámasztották a jellegzetes elváltozások és a főként a végtagok flexurális részén talált akut és krónikus ekcémás elváltozások, amelyek az AD diagnózisát jelentik. A laboratóriumi leletek anti-HSV1 IgG-t (23,43) és magas IgE-szintet (478,9 IU/L) mutattak ki. A Tzanck-tesztben nem volt többmagvú óriássejt. A bőr szövettani vizsgálata összeegyeztethető volt az AcE-vel. A közvetlen immunfluoreszcens vizsgálat nem mutatott IgG, IgM, IgA vagy komplement lerakódást. A teljes gyógyulás acyclovir és orális cinkpótlás hatására 2 héten belül bekövetkezett.

© 2019 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) egy ritka, autoszomális recesszív öröklődő betegség, amelyet a cink transzportfehérjéért felelős SLC39A4 gén (ZIP 4) mutációja okoz . A mutáció abnormális cinkhordozó molekulákat eredményez, a cink felszívódásának károsodásával a bélben . A betegség gyermekkorban jelentkezhet, különösen szoptató vagy szoptatás utáni csecsemőknél (átmeneti újszülöttkori cinkhiány; MIM #608118), a szoptató anyák alacsony tejcinkkoncentrációja következtében. A szerzett AcE előfordulhat gyomoreltávolításon, parenterális tápláláson átesett, cöliákiás vagy gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél . A klinikai tünetek a kialakulás korától függően változnak . A mérsékelt vagy súlyos cinkhiány általában ekcémás vagy hólyagos, gennyes és eróziós elváltozásokkal jelentkezik, míg enyhe vagy krónikus cinkhiány esetén psoriasiform elváltozások figyelhetők meg . Az AcE előfordulási gyakorisága a becslések szerint 1-9 az 1.000.000-ből, a globális előfordulási arány 1:500.000 újszülött között van világszerte, nemi és faji tendenciák nélkül .

Az ekcéma herpeticum (EH) általában köldökhólyagok és pustulák kiterjedt csoportjaira utal, amelyek kéregszerű bőrerózióvá alakulnak, és alapbetegségben szenvedő betegeknél fordulnak elő . A herpes simplex vírus tekinthető a fő kórokozónak. A leggyakrabban érintett területek az arc/fej, a törzs és a nyak. Egyes esetekben fulmináló, életveszélyes fertőzéssé fejlődhet, és súlyos következményei lehetnek . Bár általában atópiás dermatitis (AD) hátterében jelenik meg, más bőrbetegségekkel, például ichthyosis vulgarisszal, bullous pemphigoiddal, dyskeratosis follicularisszal (Darier-kór), mycosis fungoidesszel és kontakt dermatitisszel együtt is leírták . Az AcE-vel való társulást, legjobb tudomásunk szerint, még nem írták le.

Egy eset beszámolója

Egy 11 éves fiú 2 hetes kórtörténettel jelentkezett, melyben szinte az egész testén viszkető, köldöklő, erythemás, eróziókkal tarkított, néhol vérző kéreggel borított, diffúz hólyagos hólyagok jelentek meg. Szülei szerint a kezdeti elváltozások diszkrétek voltak, és csak a gát és a gluteális régióban jelentkeztek, 7 hónapos korában kezdődtek, körülbelül 1 hónappal a szoptatásról való leszoktatás után. A betegség a háziorvos által adott helyi kezeléssel részben javult, de többszörösen visszaeső kórfolyamatokkal. A kórtörténetben nem szerepelt hasmenés vagy pszichiátriai panasz. Családi anamnézisében apai nagybátyjánál és unokatestvérénél nyilvánvalóan hasonló betegséget találtak.

A fizikális vizsgálat normális testmagasságot, de az életkornak megfelelő testsúlyt az 50. percentilis alatt mutatott. Láztalan volt, és nem volt nyirokcsomó-gyulladás. A haja vékony és ritkás volt, alopeciás területekkel és csökkent szemöldökkel és szempillákkal. A bőrvizsgálat néhány eróziót mutatott ki, túlnyomórészt a periorezonanciás területeken (1. ábra), valamint többszörös erythemás hólyagokat eróziókkal és részben vérző kéreggel szinte az egész testén (2. ábra). Akut és krónikus ekcémás elváltozásokat elsősorban a végtagok flexurális részein, például az antecubitalis, poplitealis és carpotarsalis területeken találtak, ami az AD-re jellemző. Az összes ujj- és lábkörmön átlátszatlan elváltozás volt, többszörös Beau-vonalakkal és perioníchiával (3. ábra).

A fedetlen hólyag citológiai elemzése nem mutatott herpeszvírusfertőzésre utaló óriás, ballonos keratinocitákat vagy többmagvú óriássejteket. A laboratóriumi vizsgálatok a neutrofilek 68,2%-os növekedését mutatták (normális 35-65%), az IgE szintje 478,9 kUI/L (normális <100 kUI/L), az anti HSV1 IgG 23,43 (normális <9), az anti HSV2 IgG 5,81 (normális <9). A vér és a haj cinkszintje 58,7 μg/dL, illetve 84,9 μg/dL volt (normális 80-120 μg/dL).

A jobb deréktájon lévő, kérges papulából származó hisztológia epidermális kosárfonatos hyperorthokeratózist, hypogranulózist, spongiosist és lymphocytás exocytózist mutatott a stratum corneumra. Gyulladásos sejtekkel, köztük polimorfonukleáris sejtekkel, limfocitákkal és eozinofil sejtekkel tarkított nekrózist is találtak, szubepidermális bullával. A bőrben lévő fibrózissal és kollagenizációval együtt AcE gyanúja merült fel (4. ábra). A közvetlen immunfluoreszcens (DIF) vizsgálat nem mutatott IgG, IgM, IgA vagy komplement lerakódást, ami kizárta az autoimmun bullous dermatózis lehetőségét.

Az EH-val egyidejűleg, AD jelenlétében jelentkező AcE diagnózisa alapján a kezelést elemi cinkkel kezdték el szájon át, cink-szulfát formájában, napi kétszer 50 mg-os adagban (2 mg/testsúlykilogramm/nap), acyclovir tabletta 400 mg naponta háromszor 7 napon át, és hidratáló krém naponta kétszer, a bőrelváltozások 2 héten belül drámai javulást mutattak.

Diszkusszió

Az AcE jellegzetes klinikai triászához tartozik a periorekális és akrális dermatitis, a hasmenés és az alopecia, csak az esetek 20%-ában jelentkezik egyszerre mindhárom manifesztáció . Gyermekeknél általában 1-2 héttel az elválasztás után jelenik meg, akrális és periorekális, szimmetrikus, ekcémás, plakkokkal, amelyek hólyagos, bullous, pustuláris vagy eróziós jellegűvé válnak, a széleken jellegzetes kéregképződéssel . A plazma cinkszintje segít a diagnózis megerősítésében . Betegünknél a vér cinkszintje még 2 hétig adott cinkpótlás után is alacsony volt (<70 μg/dl). Bár a genetikai mutáció bizonyítása jelen esetben hiányzott, a klinikai diagnózist alátámasztotta a pozitív családi anamnézis, amelyben apai nagybátyjánál és unokatestvérénél a genetikai háttérre utaló, látszólag hasonló betegség, a táplálkozási hiányra utaló alacsony, az 50. percentilis alatti életkori súly, valamint a bőrelváltozások gyors javulása cinkpótlásra. Feltételeztük, hogy a táplálkozási hiány által kiváltott genetikai mutációk heterogenitása vezetett a betegség hosszú távú, krónikusan visszatérő lefolyásához betegünknél. A tápláltsági állapotot jelző albumin szérumértéket, míg a cinkfüggő metalloenzim, a szérum alkalikus foszfatáz alacsony szintjét, amely alátámaszthatja a cinkhiány diagnózisát, nem mértük. Megjegyzendő, hogy a szérum alkalikus foszfatáz aktivitása a cinkstátusz mérsékelten érzékeny mutatója, bár nem kifejezetten korai markere a hiánynak. Aktivitása enyhe esetekben közel normális marad, amíg mélyreható és elhúzódó hiány nem áll fenn .

Az EH diagnózisát betegünknél elsősorban a klinikai leletek, az emelkedett vírusszerológia és az orális aciklovirra adott gyors terápiás hatékonyság alapján állítottuk fel. Kétséges esetekben a Tzanck-kenet, víruskultúrák, bőrbiopszia vagy a vírus-DNS polimeráz láncreakcióval történő kimutatása segíthet. A vírusellenes terápiát a diagnózis felállításakor a lehető leghamarabb meg kell kezdeni a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében. Az ekcéma herpeticum bőrgyógyászati sürgősségi esetet jelent potenciálisan életveszélyes szövődményekkel , amelyek korai diagnózissal és szisztémás vírusellenes kezeléssel minimalizálhatók.

A jelenlegi eset egyedülálló az AD, AcE és EH együttes előfordulása miatt. Az Acrodermatitis enteropathica szimulálhatja az AD-t , de a herpes simplex fertőzéssel való szövődmény ismeretlen. Másrészt, kóros immunválaszokról számoltak be AcE-ben szenvedő betegeknél, emelkedett szérum IgE-szinttel és pozitív reumatoid faktorral, de a cinkhiányra való visszavezetés továbbra is tisztázatlan . Leírták az AcE és az ételallergia közötti összefüggést a specifikus IgE emelkedésével .

A körömelváltozások gyakorisága AcE-ben nem világos. Esetünkben a kezeket/ujjakat érintő AD és a disszeminált herpeszfertőzés is hozzájárulhatott a kiterjedt körömelváltozásokhoz. Betegünket aciklovirral kombinált cink-szulfáttal kezelték, ami 2 hét alatt a bőrelváltozások jelentős javulásához vezetett. Nincs egyértelmű konszenzus vagy ajánlás arra vonatkozóan, hogy a cinket pontosan milyen dózisban és mennyi ideig kell adni AcE esetén. Fontos a nagy dózisú cinkpótlás fenntartása és az érintett betegek rendszeres ellenőrzése a hiány jelei miatt.

Következtetés

Az atópiás dermatitis gyakori dermatózis gyermekeknél, de az AcE és az EH ritka. A lokális szteroidra rezisztens perioperatív és acralis érintettséget mutató AD-s gyermekeknél az AcE-t differenciáldiagnózisként kell figyelembe venni. A hólyagos-rozsdás elváltozások gyors terjedése utalhat egy szuperponált vírusfertőzésre, mint például az EH forgatókönyvében.

Etikai nyilatkozat

A szülők tájékozott beleegyezést adtak a betegek adatainak és képeinek közzétételéhez.

Felvilágosítási nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Finanszírozási források

Nem kaptunk finanszírozást.

A szerzők hozzájárulása

Minden szerző jelentősen hozzájárult az alábbiak mindegyikéhez: (1) az áttekintés koncepciója és tervezése, az adatok elemzése és értelmezése, (2) a cikk megfogalmazása vagy kritikus átdolgozása a fontos szellemi tartalom szempontjából, és (3) a benyújtandó változat végső jóváhagyása.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) licenc alatt áll. A kereskedelmi célú felhasználáshoz és terjesztéshez írásos engedély szükséges. Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati szabályozás változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy anyagi kárért.