Sammanfall av Acrodermatitis Enteropathica och Eczema Herpeticum hos ett barn med atopisk dermatit

Abstract

Acrodermatitis enteropathica (AcE) är en sällsynt, autosomalt recessivt nedärvd sjukdom som orsakas av mutation av SLC39A4-genen som kodar för zinktransportprotein (ZIP 4). Sjukdomen uppträder under barndomen särskilt hos ammande eller efter amning spädbarn. Eczema herpeticum är en spridd hudinfektion av herpes simplex-virus som vanligtvis leder till vesikulära eruptioner som vanligen ses på en bakgrund av atopisk dermatit. Vi beskriver en 11-årig pojke med periorificiella erosioner i periorbitala, perinasala, periorala, perineala och gluteala områden, åtföljda av kliande vesiklar, vissa täckta av hemorragiska skorpor. Den kliniska diagnosen AcE och eksem herpeticum med AD stöddes av typiska lesioner och akuta och kroniska eksemförändringar som främst återfanns i extremiteternas böjningsområden, vilket är diagnostiskt för AD. Laboratoriefynd visade anti HSV1 IgG (23,43) och höga nivåer av IgE (478,9 IU/L). Det fanns ingen multinukleerad jättecell i Tzanck-testet. Hudhistologin var förenlig med AcE. Direkt immunofluorescerande undersökning visade inga avlagringar av IgG, IgM, IgA eller komplement. Fullständig upplösning skedde inom 2 veckor av aciklovir och oralt zinktillskott.

© 2019 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) är en sällsynt, autosomalt recessivt nedärvd sjukdom som orsakas av mutation i SLC39A4-genen som ansvarar för zinktransportprotein (ZIP 4) . Mutationen resulterar i onormala zinkbärande molekyler med nedsatt zinkabsorption i tarmen . Sjukdomen kan uppträda under barndomen, särskilt hos ammande eller efter amning (transient neonatal zinkbrist; MIM #608118), som en följd av en låg mjölkkoncentration av zink hos den ammande mamman. Den förvärvade AcE kan förekomma hos patienter som har genomgått gastrektomi, parenteral nutrition, med celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom . De kliniska symtomen varierar beroende på ålder vid insjuknandet . Måttlig till svår zinkbrist visar sig vanligen med eksematösa till vesikulobulösa, pustulösa och erosiva lesioner, medan psoriasiforma lesioner ses vid mild eller kronisk zinkbrist . Prevalensen av AcE uppskattas till 1-9 på 1 000 000, med en global incidens på 1:500 000 nyfödda i världen utan köns- och rasmässiga tendenser .

Eczema herpeticum (EH) hänvisar i allmänhet till utbredda grupper av navelblåsor och pustler som utvecklas till skorpiga huderosioner hos patienter med en underliggande kutansjukdom . Herpes simplex-virus anses vara den huvudsakliga orsaken. De mest drabbade områdena är ansikte/huvud, bål och hals. I vissa fall kan den utvecklas till en fulminerande, livshotande infektion med allvarliga följder. Även om den vanligtvis uppträder i samband med atopisk dermatit (AD) har den beskrivits i samband med andra hudtillstånd som t.ex. ichtyosis vulgaris, bullous pemphigoid, dyskeratosis follicularis (Darier-sjukdomen), mycosis fungoides och kontaktdermatit . Sambandet med AcE har, såvitt vi vet, ännu inte beskrivits.

Fallrapport

En 11-årig pojke presenterade sig med en tvåveckorshistoria av ett diffust utbrott av kliande, umbilicerade, erythematösa blåsor, med erosioner och en del täckta av hemorragiska skorpor, på nästan hela hans kropp. Enligt hans föräldrar var de första lesionerna diskreta och sågs endast i perineal- och glutealregionerna, med början vid 7 månaders ålder, ungefär en månad efter det att han avvänjdes från amning. Sjukdomen förbättrades delvis med topisk behandling som gavs av allmänläkaren, men med flera återfallsförlopp. Det fanns ingen historia av diarré eller psykiatriska besvär. Hans familjehistoria avslöjade tydligen en liknande sjukdom hos hans farbror och kusin i fadern.

Fysisk undersökning visade normal längd, men vikt för ålder under 50:e percentilen. Han var afebril och utan lymfadenopati. Håret var tunt och glest, med områden av alopeci och minskade ögonbryn och ögonfransar. Hudundersökningen visade några erosioner främst i de periorificiella områdena (fig. 1), samt flera erythematösa vesiklar med erosioner och delvis blödande skorpor på nästan hela kroppen (fig. 2). Akuta och kroniska eksematösa förändringar hittades främst i extremiteternas flexurala aspekter, t.ex. i antecubitala, popliteala och karpotarsala områden, vilket är typiskt för AD. Det fanns ogenomskinliga förändringar av alla finger- och tånaglar med flera Beau-linjer och perionyki (fig. 3).

Cytologisk analys av en oöverbyggd vesikel visade inga gigantiska, ballongformade keratinocyter eller multinukleerade jätteceller som tyder på herpesvirusinfektion. Laboratorietester visade en ökning av neutrofiler på 68,2 % (normalt 35-65 %), nivåer av IgE 478,9 kUI/L (normalt <100 kUI/L), anti HSV1 IgG 23,43 (normalt <9), anti HSV2 IgG 5,81 (normalt <9). Zinknivån i blodet och håret var 58,7 μg/dL respektive 84,9 μg/dL (normalt 80-120 μg/dL).

Histologi från en krystad papel på höger midja visade epidermal korgvävshyperorthokeratos, hypogranulos, spongios och lymfocytisk exocytos till stratum corneum. Nekros med inflammatoriska celler, inklusive polymorfonukleära celler, lymfocyter och eosinofiler, med en subepidermal bulla, hittades också. Tillsammans med fibros och kollagenisering i dermis misstänktes AcE (fig. 4). Direkt immunofluorescensundersökning (DIF) visade inga avlagringar av IgG, IgM, IgA eller komplement, vilket utesluter möjligheten av autoimmuna bullösa dermatoser.

Baserat på diagnosen AcE samtidigt med EH i närvaro av AD påbörjades behandling med elementärt zink i form av zinksulfat oralt i en dos av 50 mg två gånger dagligen (2 mg/kg kroppsvikt/dygn), aciklovirtabletter 400 mg tre gånger dagligen under 7 dagar, och fuktighetskräm två gånger dagligen, hudlesionerna uppvisade en dramatisk förbättring inom 2 veckor.

Diskussion

Den karakteristiska kliniska triaden av AcE inkluderar periorificial och acral dermatit, diarré och alopeci, endast 20% av fallen visar alla tre manifestationer samtidigt . Den uppträder vanligen hos barn 1-2 veckor efter avvänjning, med akral och periorificiell, symmetrisk, eksematös, plack som blir vesikulär, bulloös, pustulös eller erosiv med karakteristisk skorpbildning i kanterna . Plasmazinknivåerna hjälper till att bekräfta diagnosen . Hos vår patient var zinknivån i blodet fortfarande låg (<70 μg/dL), även efter två veckors zinktillskott. Även om bevis för genetiska mutationer saknades i det aktuella fallet stöddes den kliniska diagnosen av den positiva familjeanamnesen med uppenbarligen liknande sjukdom hos hans farbror och kusin, vilket tyder på en genetisk bakgrund, en låg vikt i förhållande till ålder under den 50:e percentilen, vilket tyder på näringsbrist, och en snabb förbättring av hudförändringarna med zinktillskott. Vi antar att en heterogenitet i genetiska mutationer som påskyndats av näringsbrist ledde till det långvariga kroniska återkommande sjukdomsförloppet hos vår patient. Serumvärdet av albumin, som kan indikera näringsstatusen, och en låg nivå av alkaliskt fosfatas i serum, ett zinkberoende metalloenzym, som kan stödja diagnosen zinkbrist, uppmättes inte. Det bör noteras att alkalisk fosfatasaktivitet i serum är en måttligt känslig indikator på zinkstatus, även om den inte är en särskilt tidig markör för brist. Dess aktivitet förblir nära normal i milda fall tills djup och långvarig brist föreligger .

Diagnosen EH hos vår patient ställs i första hand utifrån kliniska fynd, förhöjd viral serologi och den snabba terapeutiska effekten på oralt aciklovir. Tzanck-utstryk, virusodlingar, hudbiopsi eller detektion av viralt DNA med polymeraskedjereaktion kan vara till hjälp i tveksamma fall. Antiviral behandling bör inledas så snart som möjligt efter diagnosen för att minska morbiditet och mortalitet. Eczema herpeticum utgör en dermatologisk nödsituation med potentiellt livshotande komplikationer , som kan minimeras genom tidig diagnos och systemisk antiviral behandling.

Det aktuella fallet är unikt genom samexistensen av AD, AcE och EH. Acrodermatitis enteropathica kan simulera AD , men komplikation med herpes simplex-infektion är okänd. Å andra sidan har onormala immunsvar hos patienter med AcE med förhöjd IgE-nivå i serum och positiv reumatoidfaktor rapporterats, men tillskrivningen till zinkbrist är fortfarande oklar . Samband mellan AcE och matallergi med förhöjt specifikt IgE har beskrivits .

Förekomsten av nagelförändringar vid AcE är oklar. I vårt fall kan AD som involverar händer/fingrar och den spridda herpesinfektionen också bidra till de omfattande nagelförändringarna. Vår patient behandlades med zinksulfat i kombination med acyklovir, vilket ledde till en betydande förbättring av hudlesionerna på 2 veckor. Det finns ingen tydlig konsensus eller rekommendation om den exakta dosen och hur länge zink bör ges vid AcE. Det är viktigt att upprätthålla högdostillskott av zink och regelbunden övervakning av de drabbade patienterna för tecken på brist .

Slutsats

Atopisk dermatit är en vanlig dermatos hos barn, men AcE och EH är sällsynta. Hos barn med AD som uppvisar periorificiell och akral involvering recalcitrant mot topisk steroid bör AcE övervägas som differentialdiagnos. Snabb spridning av vesikulo-krustade lesioner kan tyda på en överlagrad virusinfektion som i scenariot för EH.

Etikförklaring

Föräldrarna har gett informerat samtycke till att patienternas uppgifter och bilder publiceras.

Upplysningsdeklaration

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Finansieringskällor

Ingen finansiering har erhållits.

Författarnas bidrag

Alla författare har lämnat väsentliga bidrag till samtliga av följande: (1) utformning och design av granskningen, analysen och tolkningen av data, (2) utarbetande av artikeln eller kritisk granskning av den med avseende på viktigt intellektuellt innehåll, och (3) slutligt godkännande av den version som ska skickas in.

Jagadeesan S, Kaliyadan F. Acrodermatitis enteropathica. . I: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.

Sharif J, McMullen E. Dermatologiska nödsituationer: praktiska tips för det akutmedicinska teamet. Br J Hosp Med (Lond). 2018 Jul;79(7):378-83.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Gogou M, Douma S, Haidopoulou K, Giannopoulos A. Herpeticum-like rash in a child with atopic dermatitis: early clinical suspicion is valuable. Sudan J Paediatr. 2018;18(2):53-5.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Karray M, Souissi A. Kaposi varicelliform eruption. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.

Maverakis E, Fung MA, Lynch PJ, Draznin M, Michael DJ, Ruben B, et al. Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol. 2007 Jan;56(1):116-24.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

da Matta Ain AC, dos S Valente E, Mallozi MC, Sarni RO, Furquim M, Solé D. Acrodermatitis enteropathica-like simulating severe atopic dermatitis: a case report. Allergol Immunopathol (Madr). 2008 maj-jun;36(3):176-9.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Anttila PH, von Willebrand E, Simell O. Abnormala immunresponser under hypozincaemia in acrodermatitis enteropathica. Acta Paediatr Scand. 1986 Nov;75(6):988-92.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Martin DP, Tangsinmankong N, Sleasman JW, Day-Good NK, Wongchantara DR. Acrodermatitis enteropathica-liknande utbrott och matallergi. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Mar;94(3):398-401.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Hammersen J, Has C, Galiano M, Lindner M, Rossi R, Kohlhase J, et al. Sustained need for high-dose zinc supplementation in children with acrodermatitis enteropathica. Clin Pediatr (Phila). 2018 Jan;57(1):99-102.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.