Un paciente joven con las principales articulaciones del cuerpo deformadas no sufre sólo físicamente, sino también mentalmente. A menudo, los efectos devastadores de la artritis inflamatoria son espontáneos y no se deben necesariamente a la negligencia. Es importante que el médico reconozca la enfermedad a tiempo y, lo que es más importante, que el paciente continúe con el tratamiento adecuado, que a menudo es de por vida y parece ser ineficaz. Se ha demostrado sin lugar a dudas que cuanto antes se inicie el tratamiento médico, menor será el daño articular, lo que a su vez evita o aplaza una intervención quirúrgica mayor.1 Algunos pacientes tendrán destrucción articular a pesar del tratamiento adecuado y, en última instancia, necesitarán una intervención quirúrgica. Incluso estos pacientes tendrán un mejor resultado quirúrgico si se operan en el momento adecuado y no en una fase avanzada, cuando la cirugía es un reto y los resultados son peores. En teoría, las articulaciones deformadas pueden tratarse con osteotomía y liberación de tejidos blandos, artrodesis en una posición óptima y artroplastia. Sin embargo, los resultados de la artroplastia son más predecibles y satisfactorios en comparación con otras opciones de tratamiento y puede ser la única opción de tratamiento en los casos en los que están implicadas las 4 articulaciones principales de la extremidad inferior.
La mayoría de los autores han descrito sus experiencias en el tratamiento de la rodilla anquilosada o de la cadera anquilosada y unos pocos autores que han sustituido las 4 articulaciones, lo han hecho durante meses. Es habitual reemplazar las articulaciones en anquilosis fibrosa, lo cual es técnicamente más fácil, ya que la articulación se puede dislocar y el resto de la cirugía procede como de costumbre. La sustitución de las articulaciones fijadas en extensión o en ligera flexión tiene menos riesgo en comparación con las articulaciones fijadas en flexión bruta, especialmente en términos de complicaciones neurovasculares. Muy pocos cirujanos, como Kim y otros,2 han informado de sus resultados con la sustitución en anquilosis ósea y flexión grave. Nuestro caso es único porque reemplazamos 4 articulaciones fijadas en flexión bruta, con éxito en un lapso de 2 semanas y el paciente fue capaz de caminar en 4 semanas después de estar en cama durante 25 años.
Varios autores han descrito diferentes métodos de reemplazo total de rodilla en pacientes con rodillas anquilosadas en flexión severa. En la artroplastia en dos fases de las rodillas flexionadas, la primera fase implica la retirada de la fusión ósea y la liberación de los tejidos blandos, seguida de la tracción esquelética de la tibia distal para corregir al máximo la deformidad en flexión, tras lo cual se puede realizar la artroplastia total de rodilla.2 Nuestra experiencia con la artroplastia en dos fases no ha sido alentadora, ya que los extremos óseos que impactan no permiten corregir la deformidad en flexión y la segunda fase se comporta como una cirugía de revisión. El uso de la tracción esquelética siempre conlleva el riesgo de infección y nuestra experiencia con la tracción esquelética tras la sustitución también es desfavorable. Utilizamos un yeso cilíndrico con cuñas en serie para corregir la flexión residual de 30 grados, que se corrigió por completo en 2 semanas.
De suma importancia es la planificación preoperatoria en estos casos para que el inventario no sea una limitación. Debido a que las rodillas son hipoplásicas por la larga duración de la enfermedad del adolescente, a menudo se requieren componentes pequeños. Además, la envoltura de tejidos blandos alrededor de la articulación suele estar debilitada en estos casos de larga duración, lo que puede hacer necesario el uso de prótesis constreñidas. El hueso osteoporótico puede dañarse fácilmente al retirar la fusión y pueden crearse grandes defectos óseos, que pueden necesitar aumentos metálicos y extensores de vástago. Por lo tanto, tenemos que estar preparados con todo tipo de prótesis limitadas, incluida la prótesis de bisagra giratoria.
Es un reto y requiere experiencia para el procedimiento de conversión de las caderas anquilosadas, especialmente la colocación de la prótesis. Tang y otros,3 plantearon la hipótesis de que la malrotación pélvica en el plano sagital, que es común en las afecciones crónicas y bilaterales de la cadera, puede causar errores en la colocación de la copa. Sugirieron una desviación de la inclinación normal de 45° y una anteversión de 15-20° del cotilo, de modo que, por cada 10° de malrotación pélvica sagital >20°, el cotilo debe colocarse de modo que esté 5° menos inclinado y antevertido para minimizar el riesgo de luxación anterior.
Antes de colocar los implantes, es importante conseguir una buena exposición e identificar la ubicación del plano articular original. Debe tenerse especial cuidado con el nervio ciático, que se encuentra dentro del campo quirúrgico y es propenso a lesionarse en caso de rotación externa del fémur. Incluso en las caderas con fusión ósea, siempre queda un cartílago osificante gris incompleto en la ubicación del plano articular original, que sirve de guía para el límite de medialización del cotilo.4 La osteoporosis ósea requiere el ensanchamiento del cotilo acetabular con o sin injerto de impactación e impide el uso de la fuerza durante la preparación del fémur. Aunque algunos autores sugieren el uso de vástagos de ajuste distal, no encontramos ninguna indicación para colocar un implante de revisión en un paciente joven.5
Kim et al.,2 realizaron una artroplastia total de rodilla en 27 rodillas de 24 pacientes con anquilosis ósea espontánea en flexión severa (posición media de 105° de flexión). La puntuación de rodilla HSS preoperatoria de 60 puntos mejoró a 87 en el seguimiento final de tres a cinco años después. La deformidad fija media en flexión era de 6° (0 a 25) y el retraso en extensión de 8° (0 a 25). Utilizaron un abordaje subvastal y una amplia liberación de las partes blandas, incluidas las cabezas del músculo gastrocnemio. Un paciente presentaba una rotura del tendón del cuádriceps. Realizaron una ATC en una fase y una tracción esquelética después de la operación para lograr la corrección de la deformidad residual en flexión de la rodilla de unos 45 grados. Rajgopal y otros,6 presentaron una serie de 84 rodillas de 53 pacientes con limitación articular grave. Utilizaron varios enfoques extensibles y, tras un seguimiento medio de 9 años, consideraron que sus resultados eran buenos, con un retraso extensor medio de 6 grados y una deformidad en flexión inferior a 5 grados.
Karva et al.,7 comunicaron el caso de un paciente de 25 años con artritis reumatoide juvenil y anquilosis de ambas caderas y ambas rodillas tratado mediante artroplastia bilateral de cadera y rodilla por etapas durante 6 meses. A los 18 meses de seguimiento, los rangos de movimiento alcanzados en la cadera y la rodilla eran comparables a los descritos en la literatura.
Por último, debemos ser conscientes de las complicaciones comunes en estos casos para poder ser cuidadosos. La necrosis del borde de la piel y el consiguiente retraso en la cicatrización de la herida es una complicación muy común e incluso nos encontramos con este problema en la herida de la rodilla izquierda, pero la infección no se desarrolló debido al intervalo oportuno. El daño a las estructuras neurovasculares es una complicación desastrosa y puede ocurrir intraoperativamente mientras se liberan los tejidos blandos en flexión severa en la cadera o la rodilla, así como postoperatoriamente debido al sobreestiramiento. Es aconsejable no corregir inmediatamente la flexión de la cadera o la rodilla a la normalidad y la corrección gradual mediante el uso de cuñas de yeso puede prevenir complicaciones como la gangrena y la caída del pie.
Las tasas de complicaciones en estos casos también varían según los distintos estudios. Naranja et al.,8 informaron de una elevada tasa de complicaciones del 57% (incluyendo un 24% de complicaciones a corto plazo, un 35% de complicaciones importantes y una tasa de infección del 14%. Bhan et al.,9 informaron de resultados satisfactorios en 26 artroplastias totales de rodilla para rodillas anquilosadas utilizando cuatro implantes estabilizados en la parte posterior y 22 prótesis limitadas al cóndilo, con complicaciones importantes en cuatro de las 26 rodillas.