En el esófago de Barrett, el epitelio columnar metaplásico con predisposición a la malignidad sustituye al epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago distal . La metaplasia de Barrett se desarrolla como resultado de la inflamación esofágica crónica causada por el reflujo gastroesofágico de material nocivo como el ácido y la bilis. Se ha propuesto la ablación endoscópica de esta metaplasia como forma de prevenir el cáncer. Recientemente se ha prestado atención a la ablación por radiofrecuencia (ARF), que utiliza la guía endoscópica para colocar un globo con una matriz circunferencial de electrodos (el globo de ablación HALO360) para administrar energía de radiofrecuencia al epitelio esofágico metaplásico. Los pacientes son tratados con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para controlar el reflujo ácido, y el epitelio columnar ablacionado se cura con el crecimiento de un nuevo epitelio (neo)escamoso. En el 30-46% de los pacientes, el tratamiento con el balón HALO360 deja focos visibles de metaplasia de Barrett, que pueden erradicarse con un dispositivo de ablación más pequeño montado en el endoscopio (el catéter de ablación HALO90). Utilizando ambos dispositivos, la ARF puede eliminar de forma segura todas las evidencias visibles de metaplasia de Barrett en hasta el 98% de los pacientes , y se ha demostrado que la ARF previene la progresión de la displasia de alto grado a cáncer en el esófago de Barrett en un ensayo aleatorizado y controlado .
En una reciente declaración de posición médica, la Asociación Americana de Gastroenterología ha recomendado la terapia de erradicación endoscópica para el tratamiento de pacientes con displasia de alto grado confirmada en el esófago de Barrett, pero no para la población general de pacientes con esófago de Barrett no displásico . Sin embargo, teniendo en cuenta la seguridad y aparente eficacia de la ARF, algunas autoridades consideran que estas directrices son demasiado restrictivas, y argumentan que prácticamente todos los pacientes con esófago de Barrett deberían ser tratados con ARF, independientemente de la displasia . El-Serag y Graham han argumentado recientemente que, intelectualmente, la ablación para el esófago de Barrett es lo mismo que la polipectomía colonoscópica de rutina para los pólipos colorrectales, y que la práctica de limitar la ablación endoscópica sólo al esófago de Barrett con displasia o cáncer temprano es como limitar la polipectomía sólo a los pólipos que son grandes o ya malignos .
Los argumentos para que la ARF se utilice en el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett no displásico se basan en la premisa de que el procedimiento es eficaz para disminuir el riesgo de cáncer de esófago a largo plazo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ningún estudio ha establecido todavía esa eficacia. Más bien, la eficacia en la prevención del cáncer en el esófago de Barrett no displásico se deduce de los estudios a corto plazo que muestran que la ARF previene la progresión de la displasia de alto grado al cáncer, y de los estudios que muestran que la ARF puede eliminar la evidencia visible de la metaplasia de Barrett hasta 5 años. Lamentablemente, la eliminación de la evidencia visible de la metaplasia de Barrett no establece que se haya eliminado el riesgo de cáncer debido a dos cuestiones no resueltas: (1) La frecuencia con la que la ARF entierra las glándulas metaplásicas con potencial maligno bajo una capa de epitelio neoescamoso (donde quedan ocultas al endoscopista) no está clara y, (2) la frecuencia con la que la metaplasia de Barrett reaparece tras la erradicación completa inicial no está clara. En este número de Digestive Diseases and Sciences, Vaccaro et al. arrojan algo de luz sobre la cuestión de la metaplasia de Barrett recurrente.
Los investigadores estudiaron a 47 pacientes que se sometieron a una ARF por esófago de Barrett, en su mayoría con displasia, y que tuvieron una erradicación completa sin que se detectara metaplasia intestinal en el primer examen endoscópico posterior a la ablación . Durante todas las endoscopias posteriores a la ablación, se tomaron cuatro muestras de biopsia del epitelio columnar en la unión gastroesofágica (GEJ) justo distal a la unión neoesquamocolumnar, y se tomaron biopsias de cualquier zona que pareciera sospechosa de metaplasia de Barrett recurrente. Durante un periodo de seguimiento de entre 5 y 38 meses, se detectó metaplasia intestinal en 15 pacientes (32%); al año, la incidencia acumulada de metaplasia intestinal era del 26%. En cuatro pacientes (9%) se detectó displasia en su metaplasia recurrente, todas ellas en muestras de biopsia de la JG.
La frecuencia de metaplasia de Barrett recurrente en este estudio es considerablemente mayor que la observada en tres estudios de diseño similar, que describieron metaplasia recurrente sólo en el 0-8% de los pacientes que tuvieron una erradicación completa del esófago de Barrett mediante ARF . La razón de las disparidades entre estos estudios no está clara, pero puede estar relacionada con las diferencias en los protocolos de biopsia de vigilancia. El protocolo del estudio de Vaccaro exigía que las muestras de biopsia se tomaran de la JG justo por debajo de la unión neoesquamocolumnar, mientras que sólo uno de los tres estudios mencionados (una pequeña serie con sólo 12 pacientes) exigía dichas biopsias.
El esófago en la JG es especialmente vulnerable a las lesiones asociadas al ácido. El segmento más distal del esófago con revestimiento escamoso está expuesto al ácido durante más del 10% del día, incluso en individuos normales . En el lado gástrico de la GEJ, el epitelio columnar está expuesto durante largos periodos a una bolsa de ácido que escapa a los efectos amortiguadores de los alimentos ingeridos, y a concentraciones potencialmente genotóxicas de óxido nítrico generado por el nitrato de la dieta . Las muestras de biopsia tomadas a través de la unión escamocolumnar nativa (la línea Z) en el esófago distal suelen mostrar una inflamación crónica que afecta al epitelio escamoso, al epitelio columnar o a ambos . La inflamación crónica es el terreno para la metaplasia, y las muestras de biopsia de la línea Z revelan metaplasia intestinal, como la del esófago de Barrett, en aproximadamente el 15% de los pacientes no seleccionados en las unidades de endoscopia general . Si la metaplasia reaparece en algún lugar, la GEJ parece la localización más probable. Podría argumentarse que, tras la ARF, los pacientes son tratados con IBP, lo que debería limitar la lesión ácido-péptica. Sin embargo, los IBP reducen (pero no eliminan) la producción de ácido gástrico, y los pacientes con esófago de Barrett suelen tener un reflujo ácido anormal incluso con un tratamiento con altas dosis de IBP.
No está claro si las muestras de biopsia tomadas justo debajo de la unión neoesquamocolumnar proceden del esófago o del estómago. La localización de la unión neoesquamocolumnar varía dependiendo de la extensión distal de la ARF. Es difícil localizar la JG con precisión, especialmente en pacientes con esófago de Barrett que suelen tener grandes hernias de hiato. Si la ARF no se extiende completamente hasta el estómago, pueden quedar focos de metaplasia de Barrett en el esófago más distal, que podrían asumirse erróneamente como estómago. Por otra parte, si la ARF se extiende por debajo de la JGE hasta el estómago, la metaplasia intestinal encontrada en las muestras de biopsia en la unión neoesquamocolumnar puede representar metaplasia intestinal gástrica (por ejemplo, debido a la gastritis por Helicobacter pylori), que parece estar menos predispuesta a la malignidad que la metaplasia de Barrett. Tampoco es posible determinar si la metaplasia intestinal encontrada en la unión neoesquamocolumnar representa una metaplasia nueva o una metaplasia residual que no fue erradicada por la ARF. Los pacientes del estudio de Vaccaro tenían al menos una endoscopia posterior a la ablación en la que las muestras de biopsia en la unión neoesquamocolumnar no mostraban metaplasia, pero puede que la metaplasia estuviera presente y que simplemente se pasara por alto debido a un error en la toma de muestras de la biopsia.
Vaccaro y sus colegas han demostrado que la metaplasia intestinal puede encontrarse con una frecuencia sorprendente en la JG en pacientes que tenían lo que parecía ser una erradicación completa del esófago de Barrett mediante la ARF. No está claro si esta metaplasia intestinal es gástrica o esofágica, nueva o residual, o predispuesta a la malignidad. El hecho de que cuatro de los 15 pacientes de este estudio tuvieran cambios displásicos en su metaplasia intestinal nueva sugiere que el riesgo de cáncer podría ser sustancial. Los autores proponen que la extensión de la ARF en el estómago, 1-2 cm distal a la JG, podría ayudar a prevenir este problema de metaplasia recurrente. Sin embargo, si la metaplasia es nueva y no residual, entonces la extensión de la ARF por debajo de la JG podría exacerbar el problema al desplazar la unión neoesquamocolumnar hacia el estómago, donde la exposición al ácido sería aún mayor.
Si se acepta el argumento de que la ablación para el esófago de Barrett es intelectualmente lo mismo que la polipectomía rutinaria para los pólipos colorrectales durante la colonoscopia, entonces se podría argumentar que la recurrencia de la metaplasia intestinal después de la ARF no es diferente de la recurrencia de los pólipos colorrectales después de la polipectomía. Se espera que los pólipos colorrectales reaparezcan con frecuencia, por lo que se aconseja la colonoscopia de vigilancia. Sin embargo, durante la colonoscopia de vigilancia, los pólipos recurrentes son lesiones visibles que se eliminan inmediatamente. Después de la ARF para el esófago de Barrett, Vaccaro ha demostrado que la metaplasia intestinal puede reaparecer en casi un tercio de los pacientes en un plazo de 3 años y, en la mayoría de los casos, esta reaparición no es visible y sólo se detecta como resultado de la toma de muestras de la biopsia en la GEJ. ¿Significa esto que los pacientes con metaplasia recurrente en esas muestras de biopsia requerirán otra endoscopia para administrar más ARF, y quizás otra endoscopia después para documentar que la metaplasia recurrente fue erradicada?
Todas las preguntas sin respuesta planteadas por el estudio de Vaccaro deben, al menos, atenuar el entusiasmo por la aplicación masiva de la ARF para tratar a los millones de pacientes con esófago de Barrett no displásico en los países occidentales. A estos pacientes no se les puede asegurar todavía que la ARF reduzca sustancialmente su riesgo de cáncer a largo plazo, y el procedimiento no elimina la necesidad de la endoscopia de vigilancia. Una discusión de las profundas implicaciones económicas de la ablación rutinaria del esófago de Barrett está más allá del alcance de este editorial pero, sin más evidencia de beneficio, no parece prudente adoptar esta costosa práctica en este momento. Necesitamos iniciar un ensayo aleatorio y controlado para establecer los riesgos y beneficios de la ARF en pacientes con esófago de Barrett no displásico, cuanto antes mejor.