Acrodermatitis enteropathican ja Eczema herpeticumin samanaikaisuus atooppista ihottumaa sairastavalla lapsella

Abstract

Acrodermatitis enteropathica (AcE) on harvinainen, autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä perinnöllinen sairaus, joka aiheutuu mutaatiosta sinkin kuljetusproteiinia koodaavassa SLC39A4-geenissä (zinkkikuljetusproteiini, ZIP 4). Tauti ilmaantuu lapsuudessa erityisesti imettävälle tai imetyksen jälkeiselle lapselle. Eczema herpeticum tarkoittaa herpes simplex -viruksen levinnyttä ihoinfektiota, joka johtaa yleensä rakkulamaisiin ihottumiin, jotka esiintyvät yleensä atooppisen dermatiitin (AD) taustalla. Kuvaamme 11-vuotiaan pojan, jolla oli periorbitaali-, perinaali-, perioraali-, perineaali- ja gluteaalialueiden ihoeroosioita, joihin liittyi kutiavia rakkuloita, joista osa oli verenvuotokuorten peitossa. Tyypilliset vauriot ja akuutit ja krooniset ihottumamuutokset, joita havaittiin pääasiassa raajojen taivutusalueilla, tukivat kliinistä diagnoosia AcE:stä ja ekseema herpeticumista AD:n kanssa, mikä on AD:n diagnoosi. Laboratoriolöydökset osoittivat anti-HSV1 IgG:tä (23,43) ja korkeita IgE-pitoisuuksia (478,9 IU/L). Tzanckin testissä ei havaittu monitumaisia jättiläissoluja. Ihon histologia oli yhteensopiva AcE:n kanssa. Suora immunofluoresenssitutkimus ei osoittanut IgG:n, IgM:n, IgA:n tai komplementin kertymiä. Täydellinen paraneminen tapahtui 2 viikon kuluessa asikloviirin ja suun kautta annettavan sinkkilisän jälkeen.

© 2019 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Esittely

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) on harvinainen, autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä perinnöllinen sairaus, jonka aiheuttaa sinkin kuljetusproteiinista (ZIP 4) vastaavan SLC39A4-geenin mutaatio . Mutaatio johtaa epänormaaleihin sinkkiä kantaviin molekyyleihin ja heikentyneeseen sinkin imeytymiseen suolistossa . Tauti voi ilmaantua lapsuudessa, erityisesti imettävillä tai imetyksen jälkeen syntyneillä lapsilla (ohimenevä neonataalinen sinkkipuutos; MIM #608118), mikä on seurausta imettävien äitien alhaisesta maidon sinkkipitoisuudesta. Hankittua AcE:tä voi esiintyä potilailla, joille on tehty gastrektomia, jotka saavat parenteraalista ravintoa, joilla on keliakia tai tulehduksellinen suolistosairaus . Kliiniset oireet vaihtelevat alkamisiän mukaan . Keskivaikea tai vaikea sinkinpuutos ilmenee yleensä ekseemaattisina tai vesikulobulloosimaisina, pustuloivina ja eroosioina, kun taas lievässä tai kroonisessa sinkinpuutoksessa nähdään psoriaasinmuotoisia vaurioita . AcE:n esiintyvyydeksi on arvioitu 1-9 tapausta 1 000 000:sta, ja maailmanlaajuinen ilmaantuvuus on 1:500 000 vastasyntynyttä maailmassa ilman sukupuoleen ja rotuun liittyviä eroja .

Eczema herpeticum (EH) tarkoittaa yleensä laajalle levinneitä napakoituneiden rakkuloiden ja märkärakkuloiden klustereita, jotka kehittyvät kuorimaisiksi ihoeroosioiksi, ja joita esiintyy potilailla, joilla on ihon perussairaus . Herpes simplex -virusta pidetään pääasiallisena aiheuttajana. Yleisimmin sairastuneita alueita ovat kasvot/pää, vartalo ja kaula. Joissakin tapauksissa se voi edetä fulminoivaksi, hengenvaaralliseksi infektioksi, ja sillä voi olla vakavia seurauksia . Vaikka se esiintyy yleensä atooppisen dermatiitin (AD) taustalla, sitä on kuvattu yhdessä muiden ihosairauksien, kuten iftyosis vulgariksen, bulloisen pemfigoidin, dyskeratosis folliculariksen (Darierin tauti), mycosis fungoidesin ja kosketusihottuman kanssa . Yhteyttä AcE:hen ei tietojemme mukaan ole vielä kuvattu.

Tapausselostus

11-vuotias poika esitti kaksi viikkoa sitten lähes koko vartalollaan esiintyneen laajalle levinneen kutisevan, napakoituneen, erytemaattisen rakkulan, jossa oli eroosioita ja joidenkin peittona oli verenvuotokuorta. Vanhempien mukaan ensimmäiset vauriot olivat erillisiä ja niitä näkyi vain välilihan ja pakaroiden alueella, ja ne alkoivat 7 kuukauden iässä, noin 1 kuukausi sen jälkeen, kun poika oli vieroitettu imettämisestä. Tauti parani osittain yleislääkärin antamalla paikallishoidolla, mutta se uusiutui useita kertoja. Anamneesissa ei ollut ripulia tai psykiatrisia vaivoja. Hänen sukuhistoriassaan ilmeni ilmeisesti samankaltainen sairaus isänpuoleisella sedällä ja serkulla.

Kehon fyysinen tutkimus osoitti normaalia pituutta, mutta painoa ikään nähden alle 50. persentiilin. Hän oli kuumeeton, eikä hänellä ollut lymfadenopatiaa. Hiukset olivat ohuet ja harvat, ja niissä oli hiustenlähtöalueita sekä vähentyneet kulmakarvat ja silmäripset. Ihotutkimuksessa havaittiin joitakin eroosioita pääasiassa periorekisterialueilla (kuva 1) sekä useita erytemaattisia rakkuloita, joissa oli eroosioita ja osittain hemorragisia kuoria lähes koko vartalossa (kuva 2). Akuutteja ja kroonisia ihottumamuutoksia todettiin pääasiassa raajojen taivutusalueilla, kuten antecubitaali-, popliteaali- ja carpotarsaalialueilla, mikä on tyypillistä AD:lle. Kaikissa sormi- ja varpaankynsissä oli läpinäkymätön muutos, johon liittyi useita Beau-viivoja ja perionykiat (kuva 3).

Katteettoman vesikkelin sytologinen analyysi ei osoittanut herpesvirusinfektioon viittaavia jättimäisiä, pallomaisia keratinosyyttejä tai monitumaisia jättiläissoluja. Laboratoriokokeet osoittivat neutrofiilien lisääntyneen 68,2 % (normaali 35-65 %), IgE-tasot 478,9 kUI/L (normaali <100 kUI/L), anti-HSV1 IgG 23,43 (normaali <9), anti-HSV2 IgG 5,81 (normaali <9). Veren ja hiusten sinkkipitoisuudet olivat 58,7 μg/dl ja 84,9 μg/dl (normaali 80-120 μg/dl).

Histologiassa oikealla vyötäröllä olleesta rapautuneesta papulasta todettiin epidermiaalinen koripeitteinen hyperortokeratoosi, hypogranuloosi, spongioosi ja lymfosyyttinen eksosytoosi sarveiskerrokseen. Lisäksi todettiin nekroosia, jossa oli tulehdussoluja, kuten polymorfonukleaarisia soluja, lymfosyyttejä ja eosinofiilejä, ja subepidermaalinen bulla. Yhdessä dermiksen fibroosin ja kollageenistumisen kanssa epäiltiin AcE:tä (kuva 4). Suora immunofluoresenssitutkimus (DIF) ei osoittanut IgG:n, IgM:n, IgA:n tai komplementin kertymiä, mikä sulki pois autoimmuunibulloosin dermatoosin mahdollisuuden.

Diagnoosin AcE:n ja samanaikaisen EH:n perusteella AD:n esiintyessä hoito aloitettiin alkuaineena olevalla sinkillä, joka oli sinkkisulfaattia suun kautta annoksella 50 mg kahdesti vuorokaudessa (2 mg/kg ruumiinpainoa/vrk), asikloviiritableteilla, jotka sisälsivät kolme kertaa vuorokaudessa 400 mg seitsemänä vuorokautena, ja kosteusvoiteella kahdesti vuorokaudessa, ja ihomuutokset paransivat dramaattisesti kahdessa viikossa.

Keskustelu

AcE:n tyypilliseen kliiniseen kolmiyhteyteen kuuluvat periorektaalinen ja akraalinen dermatiitti, ripuli ja hiustenlähtö, ja vain 20 %:lla tapauksista esiintyy kaikkia kolmea ilmenemismuotoa samanaikaisesti . Se ilmaantuu lapsille yleensä 1-2 viikkoa vieroituksen jälkeen, ja siinä esiintyy akraalisia ja periorektaalisia, symmetrisiä, ekseemaattisia plakkeja, jotka muuttuvat vesikulaarisiksi, bulloisiksi, pustulaarisiksi tai eroosioiksi ja joiden reunoilla on tyypillistä kuorta . Plasman sinkkipitoisuus auttaa vahvistamaan diagnoosin . Potilaallamme veren sinkkipitoisuus oli edelleen matala (<70 μg/dl), vaikka hänelle oli annettu sinkkilisää kahden viikon ajan. Vaikka geenimutaatioiden todisteet puuttuivat tässä tapauksessa, kliinistä diagnoosia tukivat positiivinen sukuhistoria, jossa isänpuoleisella sedällä ja serkulla oli ilmeisesti samanlainen sairaus, mikä viittasi geneettiseen taustaan, alhainen ikäpaino, joka oli alle 50:nnen prosenttipisteen, mikä viittasi ravitsemukselliseen puutokseen, ja ihomuutosten nopea paraneminen sinkkilisän antamisella. Oletamme, että ravitsemusvajeen aiheuttamien geneettisten mutaatioiden heterogeenisuus johti potilaamme pitkäaikaiseen kroonisesti toistuvaan taudinkulkuun. Seerumin albumiiniarvoa, joka voi osoittaa ravitsemustilan, ja seerumin alkalisen fosfataasin, sinkistä riippuvaisen metalloentsyymin, matalaa tasoa, joka voi tukea sinkin puutteen diagnoosia, ei mitattu. On huomattava, että seerumin emäksisen fosfataasin aktiivisuus on kohtalaisen herkkä sinkkitilanteen indikaattori, vaikkakaan ei erityisen varhainen puutteen merkkiaine. Sen aktiivisuus pysyy lievissä tapauksissa lähes normaalina, kunnes esiintyy syvää ja pitkäkestoista puutosta .

Potilaamme EH-diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliinisiin löydöksiin, kohonneeseen virusserologiaan ja nopeaan terapeuttiseen tehoon suun kautta otettavaan asikloviiriin. Tzanckin preparaatti, virusviljelmät, ihobiopsia tai viruksen DNA:n osoittaminen polymeraasiketjureaktiolla voivat olla avuksi epäselvissä tapauksissa. Antiviraalinen hoito olisi aloitettava mahdollisimman pian diagnoosin jälkeen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Ekseema herpeticum edustaa ihotautien hätätilaa, johon liittyy mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita , jotka voidaan minimoida varhaisella diagnoosilla ja systeemisellä viruslääkehoidolla.

Nykytapaus on ainutlaatuinen AD:n, AcE:n ja EH:n samanaikaisen esiintymisen osalta. Acrodermatitis enteropathica voi simuloida AD , mutta komplikaatio herpes simplex -infektion kanssa on tuntematon. Toisaalta AcE-potilailla, joilla on kohonnut seerumin IgE-taso ja positiivinen reumatekijä, on raportoitu epänormaaleja immuunivasteet, mutta syynä on edelleen epäselvä sinkin puute . AcE:n ja ruoka-aineallergian välinen yhteys, johon liittyy kohonnut spesifinen IgE, on kuvattu .

Kynsimuutosten esiintyvyys AcE:ssä on epäselvä. Meidän tapauksessamme käsiin/sormiin ulottuva AD ja levinnyt herpesinfektio saattoivat myös vaikuttaa laajoihin kynsimuutoksiin. Potilastamme hoidettiin sinkkisulfaatilla yhdessä asikloviirin kanssa, mikä johti ihomuutosten merkittävään paranemiseen 2 viikossa. Tarkasta annoksesta ja siitä, kuinka kauan sinkkiä tulisi antaa AcE:n hoitoon, ei ole selvää yksimielisyyttä tai suositusta. On tärkeää pitää yllä suuriannoksista sinkkilisää ja seurata säännöllisesti sairastuneita potilaita puutosmerkkien varalta.

Johtopäätös

Atopinen dermatiitti on yleinen lasten ihottuma, mutta AcE ja EH ovat harvinaisia. Jos AD:tä sairastavilla lapsilla esiintyy periorektaalista ja akraalista osallistumista, joka ei reagoi paikallisiin steroideihin, AcE:tä on harkittava erotusdiagnoosina. Vesikulaaristen ja kuorellisten leesioiden nopea leviäminen voi viitata samanaikaiseen virusinfektioon, kuten EH:n tapauksessa.

Eettinen lausunto

Vanhemmat ovat antaneet tietoon perustuvan suostumuksen potilaiden tietojen ja kuvien julkaisemiseen.

Paljastuspöytäkirja

Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

Rahoituslähteet

Rahoitusta ei saatu.

Tekijöiden panos

Kaikki kirjoittajat ovat osallistuneet merkittävästi kaikkiin seuraaviin: (1) katsauksen ideointiin ja suunnitteluun, tietojen analysointiin ja tulkintaan, (2) artikkelin laatimiseen tai sen kriittiseen tarkistamiseen tärkeän älyllisen sisällön osalta ja (3) toimitettavan version lopulliseen hyväksymiseen.

Tekijän yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot

Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen Lisenssi (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.