Nuori potilas, jolla on epämuodostuneet kehon suuret nivelet, ei kärsi vain fyysisesti vaan myös henkisesti. Usein tulehduksellisen niveltulehduksen tuhoisat vaikutukset ovat spontaaneja eivätkä välttämättä johdu laiminlyönneistä. Lääkärin on tärkeää tunnistaa sairaus varhaisessa vaiheessa ja vielä tärkeämpää on, että potilas jatkaa asianmukaisesti hoitoa, joka on usein elinikäistä ja vaikuttaa tehottomalta. On kiistatta todistettu, että mitä aikaisemmin lääkehoito aloitetaan, sitä vähemmän nivelvaurioita todennäköisesti syntyy, mikä puolestaan estää tai lykkää suuren leikkauksen.1 Joillakin potilailla nivelet tuhoutuvat riittävästä hoidosta huolimatta, ja lopulta he tarvitsevat leikkauksen. Näilläkin potilailla leikkaustulos on parempi, jos ne leikataan oikeaan aikaan kuin pitkälle edenneessä vaiheessa, jolloin leikkaus on haastava ja tulokset huonommat. Teoriassa epämuodostuneita niveliä voidaan hoitaa osteotomialla ja pehmytkudosten vapauttamisella, optimaalisessa asennossa olevalla nivelrungolla ja tekonivelleikkauksella. Artroplastian tulokset ovat kuitenkin ennustettavampia ja tyydyttävämpiä verrattuna muihin hoitovaihtoehtoihin, ja se saattaa olla ainoa hoitovaihtoehto tapauksissa, joissa kaikki neljä alaraajan suurta niveltä ovat osallisina.
Vähemmistö kirjoittajista on kuvaillut kokemuksiaan joko ankyloidun polven tai ankyloidun lonkan hoidosta, ja muutamat kirjoittajat, jotka ovat korvanneet kaikki neljä niveltä, ovat tehneet sen kuukausien ajan. Yleistä on korvata nivelet kuitumaiseen ankyloosiin, mikä on teknisesti helpompaa, koska nivel voidaan sijoiltaan ja muu leikkaus etenee tavalliseen tapaan. Ekstensioon tai lievään fleksioon kiinnittyneiden nivelten korvaaminen on vähemmän riskialtista kuin karkeaan fleksioon kiinnittyneiden nivelten, erityisesti neurovaskulaaristen komplikaatioiden osalta. Hyvin harvat kirurgit, nimittäin Kim ja muut,2 ovat raportoineet tuloksistaan, joita he ovat saavuttaneet luisen ankyloosin ja voimakkaan fleksion yhteydessä tehdyistä tekonivelleikkauksista. Meidän tapauksemme on ainutlaatuinen, koska korvasimme 4 niveltä, jotka olivat kiinnittyneet karkeaan fleksioon, onnistuneesti 2 viikon kuluessa, ja potilas pystyi kävelemään 4 viikon kuluessa sen jälkeen, kun hän oli ollut vuodepotilaana 25 vuotta.
Lukuiset kirjoittajat ovat kuvailleet erilaisia polven totaalisen tekonivelleikkauksen menetelmiä potilailla, joilla on vaikeaan fleksioon kiinnittyneet ankyloidut polvet. Kaksivaiheisessa fleksoituneen polven tekonivelleikkauksessa ensimmäisessä vaiheessa poistetaan luufuusio ja vapautetaan pehmytkudokset, minkä jälkeen tehdään distaalinen sääriluun luurangon veto, jotta fleksiovirhe saadaan maksimaalisesti korjattua, minkä jälkeen voidaan tehdä TKA.2 Kokemuksemme kaksivaiheisesta tekonivelleikkauksesta eivät ole rohkaisevia, sillä törmäävät luunpäät eivät anna fleksiovirheen korjaantua eikä toinen vaihe käyttäydy kuin revisioleikkaus. Luurangon vedon käyttöön liittyy aina infektioriski, ja kokemuksemme tekonivelleikkauksen jälkeisestä luurangon vedosta on myös epäsuotuisa. Käytimme sylinterikipsiä ja sarjakiilausta korjataksemme 30 asteen jäännösfleksiota, joka korjaantui täysin kahdessa viikossa.
Erittäin tärkeää on preoperatiivinen suunnittelu tällaisissa tapauksissa, jotta inventaariosta ei tule rajoitusta. Koska polvet ovat pitkäkestoisen nuoruusiän taudin vuoksi hypoplastiset, tarvitaan usein pieniä komponentteja. Myös niveltä ympäröivät pehmytkudoskuoret ovat usein heikentyneet tällaisissa pitkään jatkuneissa tapauksissa, mikä saattaa edellyttää rajoitetun proteesin käyttöä. Osteoporoottinen luu voi helposti vaurioitua, kun fuusio puretaan, ja voi syntyä suuria luupuutoksia, jotka saattavat vaatia metallisia lisäosia ja varren jatkeita. Näin ollen meidän on valmistauduttava kaikenlaisiin rajoitettuihin proteeseihin, mukaan lukien pyörivä saranaproteesi.
Lonkkamurtuman aiheuttamien lonkkamurtumien konversiomenetelmä on haastava ja vaatii kokemusta, erityisesti proteesin asettaminen. Tang ym.3 olettivat, että lantion malrotaatio sagittaalitasossa, joka on yleistä kroonisissa ja molemminpuolisissa lonkkasairauksissa, voi aiheuttaa virheitä kupin asemoinnissa. He ehdottivat poikkeamaa kupin normaalista 45°:n kallistuksesta ja 15-20°:n anteversiosta siten, että jokaista 10°:n lantion sagittaalista >20°:n malrotaatiota kohden kuppi on asetettava niin, että se on 5° vähemmän kallistunut ja antevertoitunut, jotta anteriorisen sijoiltaanmenon riski olisi mahdollisimman pieni.
Ennen implanttien asentamista on tärkeää saada hyvä valotuskuva ja tunnistaa alkuperäisen niveltason sijainti. Erityistä huomiota on kiinnitettävä iskiashermoon, joka tulee leikkausalueelle ja on altis loukkaantumaan, jos reisiluu on kiertynyt ulospäin. Jopa lonkissa, joissa on tapahtunut luinen fuusio, alkuperäisen niveltason kohdalle on aina jäänyt epätäydellistä harmaata luutunutta rustoa, joka ohjaa kupin medialisaation rajaa.4 Luinen osteoporoosi edellyttää acetabulaarisen kupin alleviivaamista impaction graftingin kanssa tai ilman sitä, ja se estää voimankäytön reisiluuta valmisteltaessa. Vaikka jotkut kirjoittajat suosittelevat distaalisesti sovitettujen kantojen käyttöä, emme havainneet mitään indikaatiota revisioimplantin asettamiselle nuorelle potilaalle.5
Kim ym.2 tekivät polven totaalitekonivelleikkauksen 27 polvelle 24 potilaalle, joilla oli spontaani luinen ankyloosi vaikeassa fleksiossa (keskiasento 105° fleksiossa). Leikkausta edeltävä HSS Knee Score, joka oli 60 pistettä, parani 87 pisteeseen lopullisessa seurannassa kolme tai viisi vuotta myöhemmin. Keskimääräinen kiinteä fleksiovirhe oli 6° (0-25) ja ekstensioviive 8° (0-25). He käyttivät subvastus-lähestymistapaa ja laajaa pehmytkudosten vapautusta, mukaan lukien gastrocnemius-lihaksen päät. Yhdellä potilaalla oli nelipäisen jänteen repeämä. He tekivät yksivaiheisen TKA:n ja luustovetoa leikkauksen jälkeen, jotta polven jäännösfleksiovirhe saatiin korjattua noin 45 asteeseen. Rajgopal ja muut6 esittivät 84 polven sarjan 53 potilaalta, joilla oli vaikea nivelrajoitus. He käyttivät erilaisia ekstensiolähestymistapoja, ja yhdeksän vuoden keskimääräisen seurannan jälkeen he pitivät tuloksia hyvinä, kun keskimääräinen ekstensioviive oli 6 astetta ja fleksiovääristymä alle 5 astetta.
Karva ja muut,7 kertoivat 25-vuotiaan potilaan tapauksesta, jolla oli nuoruusiän nivelreuma ja molempien lonkkien ja molempien polvien ankyloosi ja jota hoidettiin vaiheittaisella molemminpuolisella lonkka- ja polvinivelen tekonivelleikkauksella kuuden kuukauden kuluessa. Lonkan ja polven saavutetut liikelaajuudet olivat 18 kuukauden seurannassa vertailukelpoisia kirjallisuudessa raportoitujen liikelaajuuksien kanssa.
Loppujen lopuksi meidän olisi oltava tietoisia tällaisissa tapauksissa esiintyvistä yleisistä komplikaatioista, jotta voimme olla varovaisia. Ihon reunan nekroosi ja siitä johtuva viivästynyt haavan paraneminen on hyvin yleinen komplikaatio, ja jopa me kohtasimme tämän ongelman vasemman polven haavassa, mutta infektio ei kehittynyt ajoissa tehdyn väliajan vuoksi. Neuroverisuonirakenteiden vaurioituminen on katastrofaalinen komplikaatio, ja se voi tapahtua intraoperatiivisesti, kun pehmytkudoksia vapautetaan lonkan tai polven voimakkaassa fleksiossa, sekä postoperatiivisesti ylivenytyksen vuoksi. On suositeltavaa, ettei lonkan tai polven fleksiota korjata välittömästi normaaliksi, vaan asteittainen korjaus kipsikiilojen avulla voi ehkäistä komplikaatioita, kuten gangreenia ja jalkaterän pudotusta.
Komplikaatioiden määrä tällaisissa tapauksissa vaihtelee myös eri tutkimuksissa. Naranja et al.,8 raportoivat korkeasta 57 prosentin komplikaatioprosentista (mukaan lukien 24 prosenttia lyhytaikaisia komplikaatioita, 35 prosenttia vakavia komplikaatioita ja 14 prosenttia infektioita. Bhan ym.9 raportoivat tyydyttäviä tuloksia 26:ssa ankyloidun polven totaaliproteesissa, joissa käytettiin neljää posteriorisesti stabiloitua implanttia ja 22:ta kondylaarisesti rajoitettua proteesia, ja 26:sta polvesta neljässä esiintyi merkittäviä komplikaatioita.