Barrettin ruokatorvessa metaplastinen pylväsmäinen epiteeli, joka on altis pahanlaatuisuudelle, korvaa kerrostuneen levyepiteelin, joka normaalisti reunustaa distaalista ruokatorvea . Barrettin metaplasia kehittyy kroonisen ruokatorven tulehduksen seurauksena, joka johtuu haitallisten aineiden, kuten happojen ja sapen, gastroesofageaalisesta refluksista. Tämän metaplasian endoskooppista poistoa on ehdotettu keinoksi ehkäistä syöpää. Viime aikoina on kiinnitetty huomiota radiotaajuusablaatioon (RFA), jossa endoskooppisen ohjauksen avulla asetetaan ilmapallo, jossa on ympärysmittainen elektrodiryhmä (HALO360-ablaatiopallo), syöttämään radiotaajuusenergiaa metaplastiseen ruokatorven epiteeliin. Potilaita hoidetaan protonipumpun estäjillä (PPI) happorefluksin hallitsemiseksi, ja poistettava pylväsmäinen epiteeli paranee uuden (uus)levyepiteelin kasvun myötä. 30-46 prosentilla potilaista HALO360-pallohoito jättää jälkeensä näkyviä Barrettin metaplasiapesäkkeitä, jotka voidaan poistaa pienemmällä, endoskooppiin asennettavalla ablaatiolaitteella (HALO90-ablaatiokatetri). Molempien laitteiden avulla RFA:lla voidaan turvallisesti poistaa kaikki näkyvät merkit Barrettin metaplasiasta jopa 98 prosentilla potilaista, ja RFA:n on satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettu estävän korkea-asteisen dysplasian etenemistä syöväksi Barrettin ruokatorvessa.
American Gastroenterological Association on hiljattain antamassaan lääketieteellisessä kannanotossa suositellut endoskooppista poistohoitoa sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on varmistettu korkea-asteinen dysplasia Barrettin ruokatorvessa, mutta ei yleiseen potilaspopulaatioon kuuluvien potilaiden hoitoon, joilla on ei-dysplastinen Barrettin ruokatorvi . Joidenkin viranomaisten mielestä nämä ohjeet ovat kuitenkin liian rajoittavia, koska RFA:n turvallisuus ja ilmeinen tehokkuus ovat tiedossa, ja he katsovat, että käytännössä kaikki Barrettin ruokatorven potilaat olisi hoidettava RFA:lla dysplasiasta riippumatta . El-Serag ja Graham ovat hiljattain väittäneet, että Barrettin ruokatorven ablaatio on älyllisesti sama kuin paksusuolen polyyppien rutiininomainen kolonoskopinen polypektomia ja että käytäntö, jossa endoskooppinen ablaatio rajataan koskemaan vain Barrettin ruokatorvea, jossa on dysplasiaa tai varhaista syöpää, on samanlainen kuin se, että polypektomia rajataan koskemaan vain suurikokoisia tai jo pahanlaatuisia polyyppeja .
Argumentit, joiden mukaan RFA:ta olisi käytettävä sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on ei-dysplastinen Barrettin ruokatorvi, perustuvat oletukseen, että toimenpide vähentää tehokkaasti ruokatorven syövän pitkän aikavälin riskiä. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että tätä tehoa ei ole vielä osoitettu yhdessäkään tutkimuksessa. Tehokkuus syövän ehkäisemisessä ei-dysplastisessa Barrettin ruokatorvessa perustuu pikemminkin lyhytaikaisiin tutkimuksiin, jotka osoittavat, että RFA estää korkea-asteisen dysplasian etenemisen syöväksi, ja tutkimuksiin, jotka osoittavat, että RFA:lla voidaan poistaa Barrettin metaplasian näkyvät merkit jopa viiden vuoden ajan. Valitettavasti Barrettin metaplasian näkyvien todisteiden poistaminen ei tarkoita, että syöpäriski olisi poistunut, koska kaksi kysymystä on vielä ratkaisematta: (1) On epäselvää, kuinka usein RFA hautaa pahanlaatuisen potentiaalin omaavat metaplastiset rauhaset neoskooppisen epiteelikerroksen alle (jossa ne ovat piilossa endoskoopikolta), ja (2) on epäselvää, kuinka usein Barrettin metaplasia uusiutuu sen jälkeen, kun se on alun perin hävitetty kokonaan. Tässä Digestive Diseases and Sciences -lehden numerossa Vaccaro ym. valottavat Barrettin metaplasian uusiutumista .
Tutkijat tutkivat 47 potilasta, joille oli tehty RFA-toimenpide Barrettin ruokatorven, enimmäkseen dysplasian, vuoksi ja joilla oli tapahtunut täydellinen eradikaatio, eikä ensimmäisessä ablaation jälkeisessä endoskooppisessa tutkimuksessa havaittu suoliston metaplasiaa . Kaikkien ablaation jälkeisten endoskopioiden aikana otettiin neljä biopsianäytettä pylväsmäisestä epiteelistä gastroesofageaalisen liitoksen (GEJ) kohdalta juuri distaalisesti neosquamokolumnaarisesta liitoksesta, ja biopsiat otettiin kaikista alueista, jotka näyttivät epäilyttäviltä uusiutuvan Barrettin metaplasian kannalta. Seuranta-aikana, joka kesti 5-38 kuukautta, suoliston metaplasiaa havaittiin 15 potilaalla (32 %); yhden vuoden kuluttua suoliston metaplasian kumulatiivinen esiintyvyys oli 26 %. Neljällä potilaalla (9 %) todettiin dysplasiaa uusiutuneessa metaplasiassa, kaikki GEJ:stä otetuissa biopsianäytteissä.
Tässä tutkimuksessa uusiutuneen Barrettin metaplasian esiintymistiheys on huomattavasti korkeampi kuin kolmessa samankaltaisesti suunnitellussa tutkimuksessa, joissa kuvattiin uusiutunutta metaplasiaa vain 0-8 %:lla niistä potilaista, joilla oli saatu aikaan täydellinen Barrettin ruokatorven poisto RFA:lla . Syy näiden tutkimusten välisiin eroihin ei ole selvä, mutta se saattaa liittyä eroihin seurantabiopsiamenettelyissä. Vaccaron tutkimusprotokollassa edellytettiin, että biopsianäytteet otettiin GEJ:stä juuri neosquamocolumnar-liitoksen alapuolelta, kun taas vain yhdessä kolmesta edellä mainitusta tutkimuksesta (pieni sarja, johon osallistui vain 12 potilasta) edellytettiin tällaisten biopsioiden ottamista.
Esofagus GEJ:n kohdalla on erityisen herkkä hapon aiheuttamille vaurioille. Ruokatorven levyepiteelin distaalisin segmentti on alttiina hapolle yli 10 % vuorokaudesta, jopa normaaleilla henkilöillä . GEJ:n mahalaukun puolella pylväsmäinen epiteeli on pitkiä aikoja alttiina happotaskuille, jotka välttävät nautitun ruoan puskurivaikutuksen, ja mahdollisesti genotoksisille pitoisuuksille typpioksidia, joka syntyy ravinnon nitraatista . Distaalisen ruokatorven natiivin levyepiteelin ja pylväsepiteelin yhtymäkohdan (Z-linjan) poikki otetuissa biopsianäytteissä on yleensä krooninen tulehdus, johon liittyy levyepiteeli, pylväsepiteeli tai molemmat . Krooninen tulehdus on maaperä metaplasialle, ja Z-linjasta otetuissa biopsianäytteissä paljastuu Barrettin ruokatorven kaltaista suoliston metaplasiaa noin 15 prosentilla valikoimattomista potilaista yleisissä endoskopiayksiköissä . Jos metaplasia uusiutuu missä tahansa, GEJ vaikuttaa todennäköisimmältä paikalta. Voidaan väittää, että RFA:n jälkeen potilaita hoidetaan PPI-valmisteilla, joiden pitäisi rajoittaa happo-peptistä haittaa. PPI:t kuitenkin vähentävät (mutta eivät poista) mahahapon tuotantoa, ja Barrettin ruokatorvea sairastavilla potilailla on usein epänormaalia happorefluksitautia jopa suurilla PPI-annoksilla .
Ei ole selvää, ovatko biopsianäytteet, jotka on otettu juuri neo-squamocolumnar-liitoksen alapuolelta, peräisin ruokatorvesta vai mahalaukusta. Neo-squamocolumnar-junktion sijainti vaihtelee RFA:n distaalisen laajuuden mukaan. GEJ:n tarkkaa sijaintia on vaikea määrittää, erityisesti potilailla, joilla on Barrettin ruokatorvi ja joilla on usein suuri hiatal hernia . Jos RFA ei ulotu kokonaan mahalaukkuun, kaikkein distaalisimpaan ruokatorveen voi jäädä Barrettin metaplasiapesäkkeitä, joiden voidaan virheellisesti olettaa edustavan mahalaukkua. Vaihtoehtoisesti, jos RFA ulottuu GEJ:n alapuolelle mahalaukkuun, biopsianäytteissä neo-squamocolumnar-liitoksessa havaittu suoliston metaplasia voi edustaa mahalaukun suoliston metaplasiaa (esim. Helicobacter pylori -mahatulehduksesta johtuvaa), joka näyttää olevan vähemmän altis pahanlaatuisuudelle kuin Barrettin metaplasia . Ei ole myöskään mahdollista määrittää, onko neo-squamocolumnar-liitoksessa todettu suoliston metaplasia uutta metaplasiaa vai jäännösmetaplasiaa, jota ei ole hävitetty RFA:lla. Vaccaron tutkimuspotilailla oli ainakin yksi ablaation jälkeinen endoskopia, jossa neo-squamocolumnar-liitoksesta otetuissa biopsianäytteissä ei näkynyt metaplasiaa, mutta metaplasiaa on saattanut esiintyä ja se on yksinkertaisesti jäänyt huomaamatta biopsianäytteenottovirheen vuoksi.
Vaccaro kollegoineen on osoittanut, että suoliston metaplasiaa voi löytyä yllättävän usein GEJ:stä potilailta, joilla oli RFA:n avulla saatu aikaan Barrettin ruokatorvi näennäisen täydellisesti hävitettyä. Ei ole selvää, onko tämä suoliston metaplasia mahalaukun vai ruokatorven metaplasiaa, uutta vai jäännösmetaplasiaa vai pahanlaatuisuudelle altistavaa. Se, että neljällä tämän tutkimuksen 15 potilaasta oli dysplastisia muutoksia uudessa suolimetaplasiassa, viittaa siihen, että syöpäriski saattaa olla huomattava. Kirjoittajat ehdottavat, että RFA:n ulottaminen mahalaukkuun, 1-2 cm distaalisesti GEJ:stä, voisi auttaa ehkäisemään tätä uusiutuvan metaplasian ongelmaa. Jos metaplasia on kuitenkin pikemminkin uutta kuin jäännösmetaplasiaa, RFA:n ulottaminen GEJ:n alapuolelle saattaa pahentaa ongelmaa siirtämällä neo-squamocolumnar-liitoksen mahalaukkuun, jossa happoaltistus olisi vielä suurempi.
Jos hyväksytään väite, jonka mukaan Barrettin ruokatorven ablaatio on älyllisesti sama kuin paksusuolen polyyppien rutiinipolypektomia kolonoskopian aikana, voidaan väittää, että suoliston metaplasian uusiutuminen RFA:n jälkeen ei eroa kolorektaalipolypsien uusiutumisesta polypektomian jälkeen. Kolorektaalipolypsien odotetaan uusiutuvan usein, minkä vuoksi suositellaan seurantakolonoskopiaa. Valvontakolonoskopian aikana uusiutuvat polyypit ovat kuitenkin näkyviä vaurioita, jotka poistetaan välittömästi. Barrettin ruokatorven RFA:n jälkeen Vaccaro on osoittanut, että suoliston metaplasia voi uusiutua lähes kolmanneksella potilaista kolmen vuoden kuluessa, ja useimmissa tapauksissa tämä uusiutuminen ei ole näkyvissä ja se havaitaan vasta GEJ:n biopsianäytteenoton tuloksena. Tarkoittaako tämä sitä, että potilaat, joilla on näissä biopsianäytteissä uusiutunutta metaplasiaa, vaativat toisen endoskopian, jotta heille voidaan antaa lisää RFA:ta, ja ehkä vielä toisen endoskopian sen jälkeen, jotta voidaan dokumentoida, että uusiutunut metaplasia on hävitetty?
Kaikki Vaccaron tutkimuksen herättämät avoimet kysymykset ainakin hillitsevät innostusta, joka kohdistuu RFA:n laajamittaiseen käyttöön miljoonien potilaiden, joilla on ei-dysplastinen Barrettin ruokatorvi, hoidossa läntisissä maissa. Näille potilaille ei voida vielä taata, että RFA vähentää merkittävästi heidän pitkäaikaista syöpäriskiään, eikä toimenpide poista valvontaendoskopian tarvetta. Barrettin ruokatorven rutiininomaisen ablaation syvällisiä taloudellisia vaikutuksia ei käsitellä tässä pääkirjoituksessa, mutta ilman lisänäyttöä hyödystä ei vaikuta järkevältä ottaa tätä kallista käytäntöä käyttöön tällä hetkellä. Meidän on aloitettava satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus RFA:n riskien ja hyötyjen selvittämiseksi potilailla, joilla on ei-dysplastinen Barrettin ruokatorvi, ja mitä pikemmin, sen parempi.