Symptômes et diagnostic des attaques de panique versus TSPV
Un des signes caractéristiques des deux entités est l’action rapide du cœur. Dans la TVSP, il s’agit d’une arythmie primaire due à une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire (AV) ou entre les oreillettes et les ventricules, y compris une voie AV accessoire. L’ECG peut être tout à fait normal ou presque, ne présentant que des anomalies mineures telles que l’absence d’ondes Q ou de discrètes ondes delta (au lieu d’une préexcitation complète et facilement identifiable). Si un ECG est réalisé exactement au moment de la crise, le diagnostic est simple car, outre l’action cardiaque rapide, souvent à des fréquences de 160 à 180 battements/min, il n’y a plus l’activation normale du cœur avec une onde P suivie du complexe QRS mais l’onde P est le plus souvent cachée dans le complexe QRS. A l’inverse, lors d’une attaque de panique, la rapidité de l’action cardiaque est due à une augmentation de la pulsion sympathique qui entraîne une augmentation de la fréquence sinusale, la séquence de l’onde P et du QRS étant maintenue.
Un des problèmes majeurs survient lorsque les TVSP sont de courte durée et ne laissent pas le temps de réaliser un enregistrement ECG adéquat. De même, chez un patient présentant une attaque de panique, il est difficile d’obtenir un ECG pendant l’attaque. Les patients peuvent alors être envoyés chez un interniste ou un cardiologue pour exclure une origine cardiaque des symptômes, mais comme l’ECG en dehors d’une attaque est normal (sauf pour les cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White qui sont normalement faciles à identifier) et qu’il n’y a pas d’autres signes d’une maladie cardiaque structurelle, ces patients sont étiquetés comme n’ayant pas de problème cardiaque sous-jacent. Dans cette situation, il est d’une importance éminente qu’une TVSP ne puisse pas être rejetée comme cause.
En outre, les patientes, en particulier les femmes, rencontrent fréquemment des difficultés pour être correctement diagnostiquées comme ayant une TVSP car elles ont plus fréquemment une TVS réentrante du nœud AV où il n’y a pas d’indice dans l’ECG en dehors d’une attaque, alors que les patients masculins ont plus fréquemment une tachycardie réentrante AV qui peut se manifester par des signes de préexcitation pendant les attaques (syndrome WPW). Une meilleure documentation de l’ECG pendant une crise peut être obtenue par des enregistreurs ECG à long terme, des enregistreurs ECG activés par le patient ou des enregistreurs à boucle implantable.
Un problème fondamental est la différence de l’approche générale de la TVSP par différents sous-spécialistes médicaux. Les cardiologues considéreront très probablement la TVSP comme le diagnostic primaire et attribueront les symptômes tels que les palpitations, les douleurs thoraciques, la dyspnée, l’anxiété, la panique ou les vertiges comme une réponse à la TVSP réentrante. L’excitation sympathique qui peut accompagner une arythmie peut être ressentie par le patient comme une anxiété ou une panique aiguë plutôt que comme un événement cardiaque. En revanche, en médecine psychosomatique ou en psychiatrie, une attaque de panique peut fréquemment être considérée comme l’événement primaire caractérisé par les symptômes décrits (tableau 1) et la tachycardie observée ou rapportée est considérée comme la conséquence de l’attaque de panique. La documentation électrocardiographique est généralement difficile en raison de la brièveté des attaques. En particulier dans ces cas, l’attribution à d’autres conditions est plus probable.
À ce jour, seules quelques études ont abordé ces questions. Plusieurs rapports de cas ont décrit un diagnostic primaire erroné d’attaques de panique qui ont cessé après l’ablation par cathéter de la TVP. Lessmeier et al. ont étudié le potentiel de la TVP à simuler les symptômes d’une attaque de panique dans une étude rétrospective monocentrique chez des patients ayant subi une étude électrophysiologique en raison d’une TVP consécutive à une tachycardie réentrante du nœud AV (TRNA) ou à une tachycardie atrio-ventriculaire alternative utilisant une voie accessoire (TRVA). Les symptômes ont été corrélés aux critères des troubles paniques tels qu’ils figurent dans le Manuel diagnostique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV). Parmi les patients inclus, 67 % remplissaient les critères diagnostiques d’un trouble panique. La TVP n’avait pas été reconnue après l’évaluation médicale initiale chez 59 patients (55 %), dont 13 des 32 patients (41 %) présentant une préexcitation ventriculaire sur l’ECG (qui aurait dû alerter sur le diagnostic de TVP), et était restée non reconnue pendant une durée médiane de 3,3 ans. Avant l’identification éventuelle de la TVSP, les médecins (non-psychiatres) ont attribué les symptômes à la panique, à l’anxiété ou au stress chez 32 des 59 patients (54 %). Lorsque le PSVT n’était pas reconnu, les femmes étaient plus susceptibles que les hommes de voir leurs symptômes attribués à des origines psychiatriques (65 % contre 32 %, respectivement ; P < 0.04). Le plus souvent, les symptômes étaient attribués à la panique, à l’anxiété ou au stress, ainsi qu’au prolapsus de la valve mitrale ou à la consommation de caféine. Même 41 % des patients présentant une préexcitation ventriculaire ont été mal diagnostiqués pendant une période médiane de 3,3 ans. La TSV paroxystique n’a été détectée que chez 6 des 64 patients (9 %) utilisant un suivi ECG à long terme (Holter) contre 8 des 17 patients (47 %) utilisant des enregistreurs d’événements (P < 0,001). 81 % des patients ont subi une ablation par cathéter, avec un succès thérapeutique immédiat chez 86 % d’entre eux. Par la suite, seuls 4 % des patients traités avec succès présentaient encore des critères diagnostiques de troubles paniques, malgré l’absence de preuve de récurrence de la TVP lors d’un suivi médian de 20 mois. Le succès d’une intervention telle que l’ablation par cathéter pour supprimer les symptômes des attaques de panique est un argument fort pour dire que chez ces patients, la TVP était le mécanisme primaire. Bien sûr, un effet placebo ne peut être exclu mais semble hautement improbable.
Ces résultats sont en accord avec une étude récente où Arentz et al. ont étudié l’impact d’une histoire ciblée sur les taux de réussite de l’ablation par cathéter de la TVSP. Les auteurs ont conclu que les patients aptes à subir une ablation par cathéter de la TVSP peuvent être identifiés par leurs antécédents avec une valeur prédictive positive de 92 %. L’apparition et l’arrêt soudains de la tachycardie ainsi que des sensations de pouls régulier ont été identifiés comme les facteurs les plus importants et ont aidé à distinguer la TVSP de la fibrillation auriculaire paroxystique. En outre, les conséquences psychologiques de la TVSP, telles que la réactivité émotionnelle et les limitations de la vie quotidienne dues à la peur de nouvelles attaques, sont plus importantes pour la qualité de vie que la fréquence et la durée des attaques de TVSP.
Une analyse systématique de diverses études sur les tests cardiaques pour le diagnostic des arythmies chez les patients souffrant de palpitations a identifié des antécédents connus de maladie cardiaque, des palpitations affectées par le sommeil ou des palpitations au travail comme des facteurs qui augmentent légèrement la probabilité d’une arythmie comme source sous-jacente des palpitations. En outre, des sensations régulières de battements rapides ainsi que des pulsations visibles au niveau du cou augmentaient la probabilité d’une AVNRT. La durée des palpitations de moins de cinq minutes ou des antécédents connus de trouble panique diminuaient la probabilité de véritables arythmies . Cependant, l’examen clinique ne suffit pas à lui seul à diagnostiquer précisément ou à exclure une tachycardie sous-jacente. Par conséquent, une corrélation entre les symptômes et le monitorage Holter est cruciale pour un diagnostic précis .