A fiatal beteg, akinek a test nagy ízületei deformálódtak, nem csak fizikailag, hanem mentálisan is szenved. Gyakran a gyulladásos ízületi gyulladás pusztító hatásai spontán és nem feltétlenül elhanyagoltság miatt alakulnak ki. Fontos, hogy az orvos korán felismerje a betegséget, és még fontosabb, hogy a beteg megfelelően folytassa a gyakran élethosszig tartó és hatástalannak tűnő kezelést. Kétségtelenül bebizonyosodott, hogy minél korábban kezdik meg a gyógyszeres kezelést, annál kisebb valószínűséggel következik be ízületi károsodás, ami viszont elkerülhetővé teszi vagy elhalasztja a nagyobb műtétet.1 Néhány betegnél a megfelelő kezelés ellenére is ízületi roncsolódás következik be, és végül műtétre van szükségük. Még az ilyen betegeknél is jobb a műtéti eredmény, ha a megfelelő időben operálják őket, mint előrehaladott stádiumban, amikor a műtét nagy kihívást jelent, és az eredmények is rosszabbak. Elméletileg a deformált ízületek osteotómiával és lágyrészek felszabadításával, optimális helyzetben történő arthrodézissel és arthroplastikával kezelhetők. Az arthroplastika eredményei azonban kiszámíthatóbbak és kielégítőbbek a többi kezelési lehetőséghez képest, és ez lehet az egyetlen kezelési lehetőség azokban az esetekben, amikor az alsó végtag mind a 4 nagy ízülete érintett.
A legtöbb szerző vagy a térd vagy a csípő elferdülésének kezelésével kapcsolatos tapasztalatait írta le, és néhány szerző, aki mind a 4 ízületet kicserélte, hónapokon keresztül végezte. Gyakori a rostos ankylosisban az ízületek cseréje, ami technikailag egyszerűbb, mivel az ízületet ki lehet ficamítani, és a műtét többi része a szokásos módon zajlik. Az extenzióban vagy enyhe flexióban rögzített ízületek cseréjének kisebb a tétje, mint a súlyos flexióban rögzített ízületeknek, különösen a neurovaszkuláris szövődmények tekintetében. Nagyon kevés sebész, Kim és munkatársai,2 számoltak be csontos ankylosis és súlyos flexió esetén végzett csontpótlással kapcsolatos eredményeikről. A mi esetünk egyedülálló, mert 4, bruttó flexióban rögzített ízületet cseréltünk ki sikeresen 2 hét alatt, és a beteg 4 héten belül képes volt járni, miután 25 évig ágyhoz volt kötve.
Változatos szerzők különböző módszereket írtak le a teljes térdprotézisre súlyos flexióban elhorgonyzott térdű betegeknél. A flexiós térd kétlépcsős arthroplastikájában az első lépésben a csontos fúzió leszedése és a lágyrészek felszabadítása történik, majd distalis tibialis csontvázhúzás a flexiós deformitás maximális korrigálása érdekében, majd ezt követően lehet TKA-t végezni.2 A mi tapasztalataink a kétlépcsős arthroplastikával kapcsolatban nem voltak biztatóak, mivel a beeső csontvégek nem engedik a flexiós deformitást korrigálni, és a második lépcső revíziós műtétként viselkedik. A csontvázhúzás alkalmazása mindig fertőzésveszéllyel jár, és a csontpótlás utáni csontvázhúzással kapcsolatos tapasztalataink is kedvezőtlenek. Mi hengergipszet használtunk sorozatos ékeléssel a 30 fokos maradék flexió korrigálására, amely 2 hét alatt teljesen korrigálódott.
Kiemelten fontos az ilyen esetekben a műtét előtti tervezés, hogy a leltár ne jelentsen korlátot. Mivel a térdek a hosszú ideig tartó serdülőkori betegség miatt hipoplasztikusak, gyakran kis komponensekre van szükség. Emellett az ízület körüli lágyrészburkolat gyakran meggyengül az ilyen hosszú ideje fennálló esetekben, ami szükségessé teheti a kényszerprotézisek használatát. A csontritkulásos csont könnyen megsérülhet a fúzió lebontása során, és nagy csontdefektusok keletkezhetnek, amelyek fém augmentumokat és szárhosszabbítókat igényelhetnek. Ezért mindenféle kényszerprotézissel fel kell készülnünk, beleértve a forgó csuklós protéziseket is.
Az ankylosált csípő konverziós eljárása, különösen a protézis elhelyezése kihívást jelent és tapasztalatot igényel. Tang és munkatársai,3 feltételezték, hogy a kismedence malrotációja a sagittalis síkban, ami gyakori a krónikus és kétoldali csípőbetegségekben, hibákat okozhat a csésze pozicionálásában. Javasolták a csésze normál 45°-os dőlésétől és 15-20°-os anteverziójától való eltérést, így minden 10°-nyi >20°-os sagittalis medence malrotáció után a csészét úgy kell elhelyezni, hogy 5°-kal kisebb legyen a dőlése és anteverziója, hogy minimalizáljuk az elülső ficam kockázatát.
Az implantátumok behelyezése előtt fontos a jó expozíció és az eredeti ízületi sík helyének meghatározása. Különös gondot kell fordítani az ülőidegre, amely a műtéti területen belülre kerül, és külsőleg elforgatott combcsont esetén sérülésre hajlamos. Még a csontos fúzióval rendelkező csípőkben is mindig maradt hiányos szürke csontosodó porc az eredeti ízületi sík helyén, amely a csésze medializációjának határát jelzi.4 A csontos csontritkulás szükségessé teszi az acetabularis csésze aláfúrását impaction graftinggal vagy anélkül, és kizárja az erő alkalmazását a femur előkészítése során. Bár egyes szerzők distalisan illeszkedő szárak használatát javasolják, mi nem találtunk indikációt revíziós implantátum beültetésére fiatal betegnél.5
Kim és munkatársai,2 24 beteg 27 térdén végeztek teljes térdízületi protézist spontán csontos ankylosissal, súlyos flexióban (átlagos helyzet 105° flexió). A műtét előtti 60 pontos HSS Knee Score a három-öt évvel későbbi végső követéskor 87 pontra javult. Az átlagos rögzített flexiós deformitás 6° (0-25), az extenziós elmaradás pedig 8° (0-25) volt. Subvastus megközelítést és kiterjedt lágyrész-felszabadítást alkalmaztak, beleértve a gastrocnemius izomfejeket is. Egy betegnél a quadricepsz ín elszakadt. A műtét után egylépcsős TKA-t és csontvázhúzást végeztek a térd 45 fokos maradék flexiós deformitásának korrekciója érdekében. Rajgopal és munkatársai,6 53 súlyos ízületi korlátozottságban szenvedő beteg 84 térdét vizsgáló sorozatot mutattak be. Különböző extenzív megközelítéseket alkalmaztak, és 9 év átlagos utánkövetés után jónak ítélték az eredményeiket, az átlagos extenzív elmaradás 6 fok és 5 foknál kisebb flexiós deformitás mellett.
Karva és mtsai,7 egy 25 éves beteg esetéről számoltak be, aki juvenilis rheumatoid arthritisben és mindkét csípő és mindkét térd ankylosisában szenvedett, és 6 hónap alatt szakaszos kétoldali csípő- és térdízületi arthroplastikával kezelték. A 18 hónapos követéskor az elért mozgástartományok a csípőben és a térdben hasonlóak voltak az irodalomban leírtakhoz.
Végezetül tisztában kell lennünk az ilyen esetekben gyakori szövődményekkel, hogy óvatosak lehessünk. A bőrszélek nekrózisa és az ebből eredő késleltetett sebgyógyulás nagyon gyakori szövődmény, és még mi is találkoztunk ezzel a problémával a bal térd sebében, de a fertőzés nem alakult ki az időközbeni beavatkozás miatt. A neurovaszkuláris struktúrák károsodása katasztrofális szövődmény, és intraoperatívan történhet a lágyrészek felszabadítása során a csípő vagy térd súlyos hajlításában, valamint posztoperatívan a túlnyújtás miatt. Ajánlatos a csípő- vagy térdflexiót nem azonnal normálisra korrigálni, és a fokozatos korrekció gipszbe ékeléssel megelőzheti az olyan szövődményeket, mint az üszkösödés és a lábfej leesése.
A szövődmények aránya az ilyen esetekben is eltérő a különböző tanulmányokban. Naranja és munkatársai8 magas, 57%-os komplikációs arányról számoltak be (ebből 24% rövid távú komplikáció, 35% súlyos komplikáció és 14% fertőzés. Bhan és munkatársai,9 kielégítő eredményekről számoltak be 26 teljes térdprotézis beültetéséről ankylosált térd esetén négy hátsó stabilizált implantátum és 22 kondilárisan korlátozott protézis alkalmazásával, a 26 térdből négynél volt súlyos komplikáció.
Megfelelő eredményekről számoltak be 26 teljes térdprotézis esetében.