A Barrett-nyelőcsőben a rosszindulatúságra hajlamos metaplasztikus oszlopos epitélium helyettesíti a rétegzett laphámot, amely normális esetben a disztális nyelőcsövet béleli . A Barrett-metaplázia a krónikus nyelőcsőgyulladás következtében alakul ki, amelyet az olyan káros anyagok, mint a sav és az epe gastrooesophagealis refluxa okoz. Ennek a metapláziának az endoszkópos eltávolítását javasolták a rák megelőzésének egyik módjaként. A közelmúltban a figyelem középpontjába került a rádiófrekvenciás abláció (RFA), amely endoszkópos irányítással egy elektródák körkörös elrendezésével ellátott ballont (a HALO360 ablációs ballont) helyez el, hogy rádiófrekvenciás energiát juttasson a metaplasztikus nyelőcsőhámba. A betegeket protonpumpa-gátlókkal (PPI) kezelik a savas reflux megfékezésére, és az ablált oszlopos hám az új (neo)laphám növekedésével gyógyul. A betegek 30-46%-ánál a HALO360 ballonnal végzett kezelés látható Barrett-metapláziás fókuszokat hagy maga után, amelyek egy kisebb, endoszkópra szerelt ablációs eszközzel (HALO90 ablációs katéter) eltávolíthatók. Mindkét eszköz használatával az RFA a betegek akár 98%-ánál biztonságosan megszüntetheti a Barrett-metaplázia minden látható bizonyítékát , és egy randomizált, kontrollált vizsgálatban kimutatták, hogy az RFA megakadályozza a Barrett-nyelőcsőben a magas fokú diszpláziából rákká történő progressziót.
Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság egy nemrégiben kiadott orvosi állásfoglalásában ajánlotta az endoszkópos eradikációs terápiát a Barrett-nyelőcsőben igazoltan magas fokú diszpláziával rendelkező betegek kezelésére, de a nem diszpláziás Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek általános populációjára nem . Az RFA biztonságosságára és nyilvánvaló hatékonyságára való tekintettel azonban egyes hatóságok úgy vélik, hogy ezek az iránymutatások túlságosan korlátozóak, és azzal érvelnek, hogy gyakorlatilag minden Barrett-nyelőcsöves beteget RFA-val kell kezelni, függetlenül a diszpláziától . El-Serag és Graham nemrégiben azzal érvelt, hogy a Barrett-nyelőcső ablációja intellektuálisan ugyanaz, mint a vastagbélpolipok rutinszerű kolonoszkópos polipektómiája, és hogy az a gyakorlat, hogy az endoszkópos ablációt csak a diszpláziás vagy korai rákos Barrett-nyelőcsőre korlátozzák, olyan, mintha a polipektómiát csak a nagy vagy már rosszindulatú polipokra korlátoznák .
Az RFA alkalmazása mellett szóló érvek a nem diszpláziás Barrett-nyelőcsővel rendelkező betegek kezelésére azon az előfeltevésen alapulnak, hogy az eljárás hatékonyan csökkenti a nyelőcsőrák hosszú távú kockázatát. Fontos azonban tisztában lenni azzal, hogy ezt a hatékonyságot még egyetlen tanulmány sem igazolta. A nem diszpláziás Barrett-nyelőcső rákmegelőzésének hatékonyságára inkább azokból a rövid távú vizsgálatokból lehet következtetni, amelyek azt mutatják, hogy az RFA megakadályozza a magas fokú diszpláziából a rák kialakulását, valamint azokból a vizsgálatokból, amelyek szerint az RFA akár 5 évig is képes megszüntetni a Barrett-metaplázia látható jeleit. Sajnos a Barrett-metaplázia látható bizonyítékának megszüntetése két megoldatlan kérdés miatt nem jelenti azt, hogy a rák kockázata megszűnt: (1) Nem világos, hogy az RFA milyen gyakran temeti el a rosszindulatú potenciállal rendelkező metaplasztikus mirigyeket a neoszkámosus hámréteg alatt (ahol azok az endoszkópos orvos számára rejtve vannak), és (2) nem világos, hogy a Barrett-metaplázia milyen gyakran fordul elő a kezdeti teljes kiirtás után. A Digestive Diseases and Sciences e számában Vaccaro és munkatársai némi fényt derítenek a visszatérő Barrett-metaplázia kérdésére .
A vizsgálók 47 olyan beteget vizsgáltak, akiknél RFA-t végeztek Barrett-nyelőcső miatt, többnyire diszpláziával, és akiknél teljes eradikáció történt, és az ablációt követő első endoszkópos vizsgálat során nem észleltek bélmetapláziát . Az összes abláció utáni endoszkópos vizsgálat során négy biopsziás mintát vettek az oszlopos epitéliumból a gastrooesophagealis junction (GEJ) és a neosquamocolumnaris junction között, valamint biopsziát vettek minden olyan területről, amely gyanúsnak tűnt a Barrett-metaplázia kiújulására. Az 5 és 38 hónap közötti követési időszak alatt 15 betegnél (32%) mutattak ki bélmetapláziát; 1 év múlva a bélmetaplázia kumulatív előfordulása 26% volt. Négy betegnél (9%) találtak diszpláziát a visszatérő metapláziában, mindannyian a GEJ-ből vett biopsziás mintákban.
A visszatérő Barrett-metaplázia gyakorisága ebben a vizsgálatban lényegesen magasabb, mint amit három hasonlóan tervezett vizsgálatban megfigyeltek, amelyek a Barrett-nyelőcső RFA-val történő teljes kiirtását végző betegek mindössze 0-8%-ánál írtak le visszatérő metapláziát. Az e tanulmányok közötti eltérések oka nem világos, de összefügghet a felügyeleti biopszia protokollok közötti különbségekkel. Vaccaro vizsgálati protokollja előírta, hogy biopsziás mintát kell venni a GEJ-ből, közvetlenül a neosquamocolumnaris junction alatt, míg a fent említett három tanulmány közül csak egy (egy kis sorozat, amely mindössze 12 beteget érintett) írta elő az ilyen biopsziát.
A GEJ-nél lévő nyelőcső különösen érzékeny a savval kapcsolatos sérülésekre. A laphámmal bélelt nyelőcső legdisztálisabb szegmense a nap több mint 10%-ában savnak van kitéve, még normális egyéneknél is . A GEJ gyomor felőli oldalán az oszlopos hám hosszú ideig ki van téve a bevitt táplálék pufferhatása alól kikerülő savnak, valamint a táplálékkal bevitt nitrátból származó nitrogén-oxid potenciálisan genotoxikus koncentrációjának . A disztális nyelőcsőben a natív laphám-oszlopos átmenet (a Z-vonal) felett vett biopsziás minták általában a laphámot, az oszlopos hámot vagy mindkettőt érintő krónikus gyulladást mutatnak . A krónikus gyulladás a metaplázia táptalaja, és a Z-vonalból vett biopsziás minták a Barrett-nyelőcsőhöz hasonló bélmetapláziát mutatnak ki az általános endoszkópos egységekben a nem szelektált betegek körülbelül 15%-ában . Ha a metaplázia bárhol kiújul, a GEJ tűnik a legvalószínűbb helynek. Azzal lehet érvelni, hogy az RFA után a betegeket PPI-kkel kezelik, amelyeknek korlátozniuk kell a savas-peptikus károsodást. A PPI-k azonban csökkentik (de nem szüntetik meg) a gyomorsavtermelést, és a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél gyakran még a nagy dózisú PPI-terápia mellett is kóros savas reflux jelentkezik .
Nem világos, hogy a közvetlenül a neo-squamocolumnaris junction alatt vett biopsziás minták a nyelőcsőből vagy a gyomorból származnak-e . A neo-squamocolumnar junction elhelyezkedése az RFA disztális kiterjedésétől függően változik. Nehéz pontosan lokalizálni a GEJ-t, különösen a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél, akiknek gyakran nagy hiatalis sérveik vannak . Ha az RFA nem nyúlik be teljesen a gyomorba, akkor a Barrett-metaplázia fókuszai a legdisztálisabb nyelőcsőben maradhatnak, amelyekről tévesen azt feltételezhetik, hogy a gyomrot képviselik. Alternatív megoldásként, ha az RFA a GEJ alá nyúlik a gyomorba, akkor a biopsziás mintákban a neo-squamocolumnaris átmenetnél talált bélmetaplázia a gyomor bélmetapláziáját képviselheti (pl. Helicobacter pylori gyomorhurut miatt), amely kevésbé hajlamos a rosszindulatúságra, mint a Barrett-metaplázia . Azt sem lehet meghatározni, hogy a neo-squamocolumnaris csomópontban talált bélmetaplázia új metapláziát vagy maradék metapláziát jelent-e, amelyet az RFA nem irtott ki. Vaccaro vizsgálatában szereplő betegeknél legalább egy abláció utáni endoszkópián a neo-squamocolumnaris átmenetből vett biopsziás minták nem mutattak metapláziát, de lehet, hogy a metaplázia jelen volt, és egyszerűen kimaradt a biopsziás mintavétel hibája miatt.
Vaccaro és munkatársai kimutatták, hogy a bél metaplázia meglepően gyakran megtalálható a GEJ-nél olyan betegeknél, akiknél a Barrett-nyelőcső teljes kiirtásának tűnt az RFA. Nem világos, hogy ez a bélmetaplázia gyomor- vagy nyelőcsőmetaplázia, új vagy reziduális, illetve rosszindulatúságra hajlamos. Az a tény, hogy a vizsgálatban szereplő 15 beteg közül négynél diszpláziás elváltozások voltak az újonnan felfedezett bélmetapláziában, arra utal, hogy a rák kockázata jelentős lehet. A szerzők azt javasolják, hogy az RFA kiterjesztése a gyomorba, a GEJ-től 1-2 cm-re distalisan, segíthet megelőzni az ismétlődő metaplasia problémáját. Ha azonban a metaplasia inkább új, mint reziduális, akkor az RFA kiterjesztése a GEJ alá súlyosbíthatja a problémát azáltal, hogy a neo-squamocolumnaris csomópont a gyomorba kerül, ahol a savnak való kitettség még nagyobb lenne.
Ha elfogadjuk azt az érvet, hogy a Barrett-nyelőcső ablációja intellektuálisan ugyanaz, mint a kolorektális polipok kolonoszkópia során végzett rutin polipektómiája, akkor azt állíthatjuk, hogy a bélmetaplázia kiújulása az RFA után nem különbözik a kolorektális polipok kiújulásától a polipektómia után. A vastagbélpolipok várhatóan gyakran kiújulnak, ezért javasolt a felügyeleti kolonoszkópia. A felügyeleti kolonoszkópia során azonban a kiújuló polipok látható elváltozások, amelyeket azonnal eltávolítanak. A Barrett-nyelőcső RFA után Vaccaro kimutatta, hogy a betegek közel egyharmadánál 3 éven belül a bélmetaplázia kiújulhat, és a legtöbb esetben ez a kiújulás nem látható, és csak a GEJ-ből történő biopsziás mintavétel eredményeként derül ki. Ez azt jelenti, hogy az ilyen biopsziás mintákban kiújuló metapláziát mutató betegeknél újabb endoszkópiára lesz szükség, hogy további RFA-t alkalmazzanak, és talán még egy endoszkópiára ezt követően, hogy dokumentálják, hogy a kiújuló metaplázia kiirtásra került?
A Vaccaro tanulmánya által felvetett megválaszolatlan kérdések legalábbis mérsékelni kell a lelkesedést az RFA tömeges alkalmazása iránt a nyugati országokban a nem diszpláziás Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek millióinak kezelésére. Ezek a betegek még nem lehetnek biztosak abban, hogy az RFA jelentősen csökkenti a rák hosszú távú kockázatát, és az eljárás nem szünteti meg a felügyeleti endoszkópia szükségességét. A Barrett-nyelőcső rutinszerű ablációjának mélyreható gazdasági következményeinek megvitatása meghaladja e vezércikk kereteit, de az előnyökre vonatkozó további bizonyítékok nélkül jelenleg nem tűnik bölcs döntésnek e költséges gyakorlat bevezetése. Randomizált, kontrollált vizsgálatot kell indítanunk, hogy megállapítsuk az RFA kockázatait és előnyeit a nem diszpláziás Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek esetében, minél hamarabb, annál jobb.