Toronto, Ontario (UroToday.com) Michael Chancellor, MDは、アトニックブラダー（排泄困難で発現する低活動膀胱）の治療について概要を述べました。 低活動性膀胱の原因は以下の通り。
- 神経疾患-パーキンソン病、糖尿病、脊髄損傷、二分脊椎症など。
- 加齢
- 男性-前立腺肥大症、前立腺がんおよびそれに伴う治療合併症
- 女性-出産後、更年期、子宮摘出および骨盤脱後
脱腸および排尿後残留量（PVR）増加は加齢と関連している。 60歳以上の男性の約22%、女性の約11%が膀胱を空にすることが困難である。1別の研究では、失禁した施設入所高齢者の2/3に十字筋活動の低下が見られることが示されている2。 図2は、性別と年齢で層別した自己申告による膀胱排出困難の有病率を示している。
図1-自己申告による性別と年齢による膀胱排出困難
活動低下膀胱に対する考えられる治療法はカテーテルの留置である。 残念ながら、カテーテルは、尿路感染、尿道損傷、狭窄、誤挿入、出血、精巣上体炎、膀胱結石、長期留置による膀胱癌などの無数の合併症と関連している。
ベタンコールは、副交感神経刺激性のコリンカーバメートで、ニコチン受容体には作用せず、抗コリン性のムスカリン受容体を選択的に刺激し、膀胱収縮、最終的には膀胱を空にすると推測された。 過去には、これが低活動膀胱の良い治療法になるのではと仮説が立てられていました。 しかし、2700人の患者を対象としたメタアナリシスでは、本薬剤は過活動膀胱の治療や予防にほとんど効果がないことが示されている。3 この効果がない理由として、過活動膀胱は、神経刺激に対する駆体筋の反応性が低いことが考えられる。 そのため、平滑筋に直接作用する薬剤が必要とされている。 もう一つの理由は、現在の薬剤は十字筋に効果的に作用するための用量が不足している可能性があることである
。 これらは、出口抵抗を減少させるか、膀胱を空にすることを改善するか、2つの可能性のあるメカニズムのうちの1つに作用するものである。 出口抵抗を減少させる手術法としては、膀胱頸部および前立腺の切開、外括約筋破壊術（過拡張、括約筋切開、尿道ステント留置）、括約筋および骨盤底ボツリヌス毒素注射、ポンプ付き尿道内人工器官などが考えられる。 膀胱の空洞化を改善する外科的戦略としては、縮小膀胱形成術（膀胱容量を80％縮小）、膀胱筋形成術（筋肉移植）、人工膀胱（生分解性足場と細胞播種）、細胞治療（幹細胞移植）などがあります。
膀胱筋形成術は主にドイツで行われており、背中から広背筋のフラップを使用します。 この手術では、広背筋を膀胱の周囲の骨盤内に固定し、膀胱の25％を残して三角錐と外側ペディクルをフリーにします。 この骨格筋で膀胱を包んだ後、神経血管の接続を行う（図2）。 患者さんは排尿したいときに下腹部の筋組織を積極的に収縮させるという考え方です。 この手術を受けた24人の患者を46ヶ月間追跡調査した多施設共同研究では、16/24人（67％）の患者が、清潔間欠式カテーテル法（CIC）を行うことなく自然排尿を取り戻しました。4
図2- 横紋筋膀胱筋形成術
次に、細胞を蒔いた人工膀胱足場を利用するという新しいアイデアがChancellor博士によって説明された。 この人工膀胱は天然膀胱と縫合され、インプラント全体はフィブリン接着剤と軟骨で覆われている（図3）。 残念ながら、この技術を用いた二分脊椎児の内膀胱形成術に関する第2相試験5では、膀胱容量やコンプライアンスの改善が見られず、重篤な有害事象も伴うなど、良好な結果は報告されていない。
図3 – Engineered bladder
また、以前に述べた外科手術は、2015年からFDAが承認したインフロー尿道内弁-ポンプの挿入であった。 神経学的な起源の起立筋収縮力の低下により膀胱が不完全に空になっている女性のみに適応されます。 残念ながら、このデバイスは1カ月ごとに交換する必要があります。 半数以上の女性が、不快感や尿漏れのためにデバイスの使用を中止していたというデータもあります。 さらに、尿路感染症、膀胱炎、痛み、血尿、尿漏れ、頻尿、切迫感、膀胱けいれんなどの有害事象も報告されている。 この研究室の目標は、早期診断のためのバイオマーカーを特定し、前臨床モデルを検証することである。 Dr. Chancellorが開発した試験のひとつに、Stem Cell臨床試験があります。これは、過活動膀胱に対して筋肉由来の細胞を自家移植するものです。 その他の研究プロジェクトには、過活動膀胱を研究するためのさまざまな動物モデルがあります。 最後に、Chancellor博士は、臨床で使用するための特定の過活動膀胱の質問票の開発を目指している。
過活動膀胱と共通の経路を持つ可能性がある。 両者は症状を共有し、加齢、膀胱出口閉塞、糖尿病などの共通の根本的な病因と関連しており、収縮力低下を伴う起立性調節障害（DHIC）という形で共に発症する可能性があるからである。 Chancellor博士は、過活動膀胱、過活動膀胱、DHICはすべて同じ共通の経路で存在し、過活動膀胱は最終的にDHICを引き起こし、過活動膀胱につながると考えている。
Chancellor博士は、筋原性および神経原性の両方の過小反応膀胱研究への関心が現在高まっていると講演を締めくくった。 動物モデルでは、過活動膀胱はしばしばDHICを引き起こし、最終的に過活動膀胱になることが示されている。 現在、過活動膀胱に関するいくつかの新しい治療法が開発中であり、泌尿器科の治療と研究において大きなアンメットニーズと機会を提供しています。 Michael Chancellor教授、MD Beaumont Health Systemおよびオークランド大学医学部
1.Michael Chancellor教授、MD Beaumont Health Systemおよびオークランド大学医学部
2. Diokno ACら J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JAら J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrechtら BJU Int. 2007
4. GakisらJ Urol 2011
5. Josephら J Urol 2014
執筆。 Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan at the 70th Northeastern Section of the American Urological Association (NSAUA) – October 11-13, 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada