Een jonge patiënt met misvormde grote gewrichten van het lichaam lijdt niet alleen lichamelijk, maar ook geestelijk. Vaak zijn de verwoestende gevolgen van inflammatoire artritis spontaan en niet noodzakelijk te wijten aan verwaarlozing. Het is belangrijk voor een arts om de ziekte vroegtijdig te onderkennen en nog belangrijker voor de patiënt om de behandeling, die vaak levenslang duurt en ondoeltreffend blijkt te zijn, goed voort te zetten. Het is onomstotelijk bewezen dat hoe vroeger met de medische behandeling wordt begonnen, hoe minder gewrichtsschade er waarschijnlijk zal optreden, waardoor een grote operatie kan worden vermeden of uitgesteld.1 Bij sommige patiënten zal ondanks adequate behandeling gewrichtsschade optreden, zodat zij uiteindelijk moeten worden geopereerd. Zelfs deze patiënten zullen een beter chirurgisch resultaat hebben als ze op het juiste moment worden geopereerd in plaats van in een gevorderd stadium, wanneer de operatie een uitdaging is en de resultaten slechter zijn. Theoretisch kunnen vervormde gewrichten worden behandeld met osteotomie en losmaken van weke delen, artrodese in een optimale positie en artroplastie. Maar de resultaten van artroplastie zijn meer voorspelbaar en bevredigend in vergelijking met andere behandelingsopties en het kan de enige behandelingsoptie zijn in gevallen waar alle 4 grote gewrichten van de onderste ledematen betrokken zijn.
De meeste auteurs hebben hun ervaringen beschreven in de behandeling van ofwel de geankyleerde knie ofwel de geankyleerde heup en enkele auteurs die alle 4 de gewrichten hebben vervangen, hebben dit in maanden gedaan. Het is gebruikelijk om gewrichten in fibreuze ankylose te vervangen, wat technisch gemakkelijker is, omdat het gewricht kan worden gedislokeerd en de rest van de operatie normaal verloopt. Vervanging van gewrichten die in extensie of lichte flexie vastzitten, is minder problematisch dan gewrichten die in grove flexie vastzitten, vooral wat betreft neurovasculaire complicaties. Zeer weinig chirurgen, namelijk Kim et al.,2 hebben hun resultaten gerapporteerd met vervanging bij benige ankylose en ernstige flexie. Ons geval is uniek omdat we 4 gewrichten, die in ernstige flexie vastzaten, binnen een tijdsspanne van 2 weken met succes hebben vervangen en de patiënt binnen 4 weken kon lopen na 25 jaar bedlegerig te zijn geweest.
Verschillende auteurs hebben verschillende methoden beschreven voor totale knieprothesen bij patiënten met knieën die in ernstige flexie zijn geankyleerd. Bij artroplastie in twee fasen van gebogen knieën omvat de eerste fase het wegnemen van de botfusie en het losmaken van zachte weefsels, gevolgd door distale tibiale skeletale tractie om de flexiedeformiteit maximaal te corrigeren, waarna de TKA kan worden uitgevoerd.2 Onze ervaring met artroplastie in twee fasen is niet bemoedigend omdat de botuiteinden de flexiedeformiteit niet laten corrigeren en de tweede fase zich gedraagt als revisiechirurgie. Het gebruik van skeletale tractie is altijd behept met het risico van infectie en onze ervaring met skeletale tractie na vervanging is ook ongunstig. Wij gebruikten cilindergips met seriële wiggen om de resterende flexie van 30 graden te corrigeren, die in 2 weken volledig gecorrigeerd was.
Van het grootste belang is de preoperatieve planning in dergelijke gevallen, zodat de inventaris geen beperking vormt. Omdat de knieën hypoplastisch zijn door de lange duur van de adolescentieziekte, zijn vaak kleine componenten nodig. Ook de weke delen rond het gewricht zijn vaak verzwakt in dergelijke langdurige gevallen, waardoor het gebruik van een beperkte prothese nodig kan zijn. Het osteoporotische bot kan gemakkelijk beschadigd raken bij het afbreken van de fusie en er kunnen grote botdefecten ontstaan, waarvoor metalen augments en steelverlengstukken nodig kunnen zijn. Daarom moeten we voorbereid zijn op alle soorten prothesen met beperkingen, inclusief de roterende scharnierprothese.
Het is een uitdaging en vereist ervaring voor de conversieprocedure voor ankylose heupen, vooral het plaatsen van de prothese. Tang et al.,3 veronderstelden dat bekkenmalrotatie in het sagittale vlak, die veel voorkomt bij chronische en bilaterale heupaandoeningen, fouten kan veroorzaken bij de plaatsing van de cup. Zij stelden een afwijking van de normale 45° inclinatie en 15-20° anteversie van de cup voor, zodat voor elke 10° sagittale bekkenmalrotatie >20° de cup zodanig moet worden geplaatst dat hij 5° minder inclineert en anteversie heeft om het risico van anterieure dislocatie te minimaliseren.
Voordat de implantaten worden geplaatst, is het belangrijk een goede belichting te krijgen en de plaats van het oorspronkelijke gewrichtsvlak te bepalen. Er moet speciale zorg worden besteed aan de heupzenuw, die in het operatiegebied komt en letsel kan oplopen in geval van een extern gedraaid femur. Zelfs in heupen met botfusie blijft er altijd onvolledig grijs ossificerend kraakbeen op de plaats van het oorspronkelijke gewrichtsvlak, dat een richtlijn is voor de grens van de medialisatie van de cup.4 Botosteoporose vereist het ondergroeien van de acetabulumcup met of zonder impactietransplantatie en sluit het gebruik van kracht uit bij het prepareren van het femur. Hoewel sommige auteurs het gebruik van distaal passende stelen suggereren, vonden wij geen indicatie om bij een jonge patiënt een revisie-implantaat te plaatsen.5
Kim et al.,2 voerden totale knie-artroplastiek uit op 27 knieën bij 24 patiënten met spontane benige ankylose in ernstige flexie (gemiddelde positie 105° flexie). De preoperatieve HSS Knie Score van 60 punten was verbeterd tot 87 bij de laatste follow-up drie tot vijf jaar later. De gemiddelde vaste flexiedeformiteit was 6° (0 tot 25) en de extensievertraging 8° (0 tot 25). Zij gebruikten een subvastus benadering en uitgebreide weke delen release inclusief koppen van de gastrocnemius spier. Eén patiënt had een ruptuur van de quadricepspees. Zij voerden een TKA in één fase uit en gebruikten skeletale tractie na de operatie om de resterende flexiedeformiteit van de knie van ongeveer 45 graden te corrigeren. Rajgopal et al.,6 presenteerden een serie van 84 knieën bij 53 patiënten met ernstige gewrichtsbeperking. Zij gebruikten verschillende extensieve benaderingen en na een gemiddelde follow-up van 9 jaar beschouwden zij hun resultaten als goed met een gemiddelde extensorvertraging van 6 graden en een flexiedeformiteit van minder dan 5 graden.
Karva et al.,7 meldden het geval van een 25-jarige patiënt met juveniele reumatoïde artritis en ankylose van beide heupen en beide knieën, behandeld door een gefaseerde bilaterale heup- en knieartroplastie gedurende 6 maanden. Na 18 maanden follow-up waren de bereikte bewegingsbereiken aan heup en knie vergelijkbaar met die gerapporteerd in de literatuur.
Ten slotte moeten we ons bewust zijn van veel voorkomende complicaties in dergelijke gevallen, zodat we voorzichtig kunnen zijn. Necrose van de huidrand en als gevolg daarvan vertraagde wondgenezing is een veel voorkomende complicatie en zelfs wij kwamen dit probleem tegen in de wond in de linkerknie, maar infectie ontwikkelde zich niet door tijdig interval. Beschadiging van neurovasculaire structuren is een desastreuze complicatie en kan zowel intraoperatief optreden bij het losmaken van zachte weefsels in ernstige flexie van heup of knie, als postoperatief als gevolg van overstrekking. Het is raadzaam de flexie van heup of knie niet onmiddellijk tot normaal te corrigeren en een geleidelijke correctie met behulp van gipswiggen kan complicaties als gangreen en klapvoet voorkomen.
De percentages complicaties in dergelijke gevallen variëren ook in verschillende studies. Naranja et al.,8 meldden een hoog complicatiepercentage van 57% (waaronder 24% kortetermijncomplicaties, 35% ernstige complicaties en een infectiepercentage van 14%. Bhan et al.,9 meldden bevredigende resultaten in 26 totale knieartroplasties voor geankyleerde knieën waarbij vier posterieur-gestabiliseerde implantaten en 22 condylar constrained prothesen werden gebruikt, met grote complicaties in vier van de 26 knieën.