Toronto, Ontario (UroToday.com) Michael Chancellor, MD ha dato una panoramica del trattamento della vescica atonica (vescica sottoattiva che si manifesta con difficoltà di svuotamento). Le cause della vescica sottoattiva includono:
- Malattia neurologica – Parkinson, diabete, lesioni del midollo spinale e spina bifida.
- Invecchiamento
- Uomini con prostata ingrossata, e quelli con cancro alla prostata con le conseguenti complicazioni terapeutiche
- Donne – dopo il parto, la menopausa, e dopo l’isterectomia e il prolasso pelvico
La sottoattività del detrusore e l’aumento del volume residuo post-voidale (PVR) sono associati all’invecchiamento. Circa il 22% degli uomini e l’11% delle donne oltre i 60 anni hanno difficoltà a svuotare la vescica.1 Un altro studio ha dimostrato che la sottoattività detrusoriale si riscontra in 2/3 degli anziani incontinenti istituzionalizzati.2 La Figura 2 mostra la prevalenza della difficoltà di svuotamento della vescica auto-riferita stratificata per sesso ed età.
Figura 1- Difficoltà di svuotamento della vescica auto-riferita stratificata per sesso ed età
Uno dei possibili trattamenti della vescica sottoattiva è un catetere indwelling. Purtroppo, i cateteri sono associati a una miriade di complicazioni, tra cui infezioni del tratto urinario, lesioni uretrali, stenosi e falso passaggio, emorragie, epididimite, calcoli vescicali e cancro della vescica con lunghi periodi di catetere indwelling.
Il betanecolo è un carbammato di colina parasimpaticomimetico che stimola selettivamente i recettori muscarinici anticolinergici senza alcun effetto sui recettori nicotinici, ed è stato supposto per causare la contrazione della vescica e l’eventuale svuotamento della vescica. Si è ipotizzato in passato che questo potesse essere una buona opzione di trattamento per la vescica sottoattiva. Tuttavia, una meta-analisi su 2700 pazienti ha dimostrato che questo farmaco ha uno scarso beneficio nel trattamento o nella prevenzione della vescica sottoattiva.3 Le possibili ragioni di questa mancanza di effetto includono il fatto che la vescica sottoattiva può rappresentare una mancata risposta del muscolo detrusore alla neurostimolazione. Potrebbero essere necessari agenti che agiscano direttamente sul muscolo liscio del detrusore. Un’altra possibile ragione è che gli agenti attuali potrebbero essere sottodosati per essere efficaci sul detrusore.
Ci sono diversi metodi chirurgici che sono stati suggeriti per trattare efficacemente la vescica sottoattiva. Questi agiscono su uno dei due possibili meccanismi: diminuire la resistenza di uscita o migliorare lo svuotamento della vescica. Le potenziali strategie chirurgiche per diminuire la resistenza di uscita includono l’incisione del collo della vescica e della prostata, procedure di sconfitta dello sfintere esterno (sovradilatazione, sfinterotomia, posizionamento di stent uretrale), iniezione di tossina botulinica dello sfintere e del pavimento pelvico, e protesi intra-uretrale con una pompa. Le strategie chirurgiche che tentano di migliorare lo svuotamento della vescica includono la cistoplastica riduttiva (riduzione della capacità vescicale dell’80%), la mioplastica vescicale (trasferimento di muscoli), la vescica ingegnerizzata (impalcatura biodegradabile e semina di cellule), e la terapia cellulare (trapianto di cellule staminali).
La mioplastica della vescica viene eseguita principalmente in Germania, e comporta l’utilizzo di un lembo del muscolo latissimus dorsi della schiena. In questa procedura il muscolo latissimus viene fissato nella pelvi intorno alla vescica, lasciando scoperto il 25% della vescica, lasciando liberi il trigono e i pedicelli laterali. Dopo aver avvolto la vescica con questo muscolo scheletrico, vengono realizzate le connessioni neurovascolari (Figura 2). L’idea di fondo è che i pazienti contraggono attivamente la muscolatura addominale inferiore quando vogliono urinare. In uno studio multicentrico di 24 pazienti seguiti per 46 mesi dopo essere stati sottoposti a questa procedura, 16/24 (67%) pazienti hanno riacquistato la minzione spontanea senza bisogno di eseguire un cateterismo intermittente pulito (CIC).4
Figura 2- Miopia vescicale del muscolo Latissimus Dorsi
Una nuova idea di utilizzare un’impalcatura vescicale ingegnerizzata e seminata di cellule è stata poi descritta dal dottor Chancellor. La vescica ingegnerizzata è anastomizzata alla vescica nativa con suture, e l’intero impianto è coperto con colla di fibrina e omento (Figura 3). Sfortunatamente, lo studio di fase 25 che ha coinvolto questa tecnologia, in bambini con spina bifida che richiedevano un’entrocistoplastica, non ha riportato risultati favorevoli, senza alcun miglioramento della capacità vescicale o della compliance, e con gravi eventi avversi associati.
Figura 3 – Vescica ingegnerizzata
Un’altra procedura chirurgica precedentemente menzionata è stata l’inserimento della valvola-pompa intrauretrale inflow che è stata approvata dalla FDA dal 2015. È indicato per l’uso solo nelle donne con svuotamento incompleto della vescica a causa di un’alterata contrattilità del detrusore di origine neurologica. Purtroppo, il dispositivo deve essere sostituito ogni mese. I dati hanno dimostrato che più della metà delle donne hanno smesso di usare il dispositivo a causa del disagio e delle perdite di urina. Inoltre, gli effetti avversi includevano infezioni del tratto urinario, infiammazione della vescica, dolore, ematuria, perdite urinarie, frequenza e urgenza, e spasmi della vescica.
Il dottor Chancellor ha poi discusso la ricerca e gli sviluppi che si verificano nella sua istituzione, con la creazione di un laboratorio dedicato alla ricerca sulla vescica sottoattiva. Gli obiettivi del laboratorio sono di identificare i biomarcatori per la diagnosi precoce e convalidare i modelli preclinici. Uno degli studi che il dottor Chancellor ha sviluppato è lo studio clinico Stem Cell, che comporta il trapianto autologo di cellule derivate dal muscolo per la vescica sottoattiva. Altri progetti di ricerca includono vari modelli animali per studiare la vescica sottoattiva. Infine, il dottor Chancellor mira a sviluppare un questionario specifico sulla vescica sottoattiva per uso clinico.
La vescica sottoattiva potrebbe condividere un percorso comune con la vescica iperattiva. Entrambi condividono i sintomi e sono associati a eziologie di base comuni come l’invecchiamento, l’ostruzione dello sbocco vescicale e il diabete, ed entrambi possono verificarsi insieme sotto forma di iperattività del detrusore con alterata contrattilità (DHIC). Il dottor Chancellor ritiene che la vescica iperattiva, la vescica sottoattiva e il DHIC esistano tutti nello stesso percorso comune, con la vescica iperattiva che alla fine sfocia nel DHIC che porta alla vescica sottoattiva.
Il dottor Chancellor ha riassunto il suo intervento affermando che attualmente c’è un interesse accelerato nella ricerca sulla vescica sottoattiva; sia miogenica che neurogenica. I modelli animali mostrano che la vescica sottoattiva spesso dimostra che la vescica iperattiva porta a DHIC, che alla fine si traduce in una vescica sottoattiva. Ci sono attualmente diverse nuove terapie in sviluppo con la vescica sottoattiva che rappresenta un grande bisogno insoddisfatto e un’opportunità nella cura e nella ricerca urologica.
Presentato da: Professor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System e Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
Scritto da: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan al 70° Northeastern Section of the American Urological Association (NSAUA) – 11-13 ottobre 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada