Concurrence of Acrodermatitis Enteropathica and Eczema Herpeticum in a Child with Atopic Dermatitis

Abstract

Acrodermatitis enteropathica (AcE) jest rzadkim, dziedziczonym autosomalnie recesywnie zaburzeniem spowodowanym mutacją genu SLC39A4 kodującego białko transportujące cynk (ZIP 4). Choroba pojawia się w dzieciństwie, szczególnie u niemowląt karmionych piersią lub po zakończeniu karmienia piersią. Egzema herpeticum to rozsiane zakażenie skóry wirusem opryszczki pospolitej (herpes simplex virus), które zwykle prowadzi do powstawania wykwitów pęcherzykowych, powszechnie obserwowanych na tle atopowego zapalenia skóry (AZS). Opisano przypadek 11-letniego chłopca z nadżerkami w okolicy okołooczodołowej, okołoustnej, okołoodbytniczej, kroczowej i pośladkowej, którym towarzyszyły swędzące pęcherzyki, niektóre pokryte krwotocznymi strupami. Za rozpoznaniem klinicznym AcE i eczema herpeticum z AZS przemawiały typowe wykwity oraz ostre i przewlekłe zmiany wypryskowe stwierdzane głównie w zgięciowych częściach kończyn, co jest diagnostyczne dla AZS. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono obecność anty-HSV1 IgG (23,43) oraz wysokie stężenie IgE (478,9 IU/L). W teście Tzanck’a nie stwierdzono obecności wielojądrowych komórek olbrzymich. Badanie histologiczne skóry było zgodne z AcE. Bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne nie wykazało złogów IgG, IgM, IgA ani dopełniacza. Całkowite ustąpienie nastąpiło w ciągu 2 tygodni acyklowiru i doustnej suplementacji cynku.

© 2019 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) jest rzadkim, dziedziczonym autosomalnie recesywnie zaburzeniem spowodowanym mutacją genu SLC39A4 odpowiedzialnego za białko transportujące cynk (ZIP 4) . W wyniku mutacji powstają nieprawidłowe cząsteczki przenoszące cynk i upośledzające jego wchłanianie w jelitach. Choroba może pojawić się w dzieciństwie, szczególnie u niemowląt karmionych piersią lub po karmieniu piersią (transient neonatal zinc deficiency; MIM #608118), jako konsekwencja niskiego stężenia cynku w mleku karmiących matek. Nabyte AcE może wystąpić u pacjentów po gastrektomii, żywionych pozajelitowo, z celiakią lub chorobami zapalnymi jelit. Objawy kliniczne różnią się w zależności od wieku wystąpienia. Umiarkowany do ciężkiego niedobór cynku objawia się zwykle zmianami wypryskowymi, pęcherzykowo-rumieniowymi, krostkowymi i nadżerkowymi, natomiast zmiany łuszczycowe obserwuje się w przypadku łagodnego lub przewlekłego niedoboru cynku. Częstość występowania AcE szacuje się na 1-9 w 1 000 000, z globalną częstością występowania 1:500 000 noworodków na całym świecie, bez tendencji płciowych i rasowych.

Eczema herpeticum (EH) ogólnie odnosi się do rozległych skupisk pęcherzyków i krost, które ewoluują w nadżerki skórne crusted, występujące u pacjentów z chorobą podstawową skóry. Za główny czynnik sprawczy uważany jest wirus Herpes simplex. Najczęstszymi miejscami występowania choroby są twarz/głowa, tułów i szyja. W niektórych przypadkach może przejść w piorunujące, zagrażające życiu zakażenie i może mieć poważne następstwa. Chociaż zwykle pojawia się na tle atopowego zapalenia skóry (AZS), opisywano ją w powiązaniu z innymi chorobami skóry, takimi jak ichtioza zwykła, pemfigoid pęcherzowy, dyskeratoza mieszkowa (choroba Dariera), ziarniniak grzybiasty i kontaktowe zapalenie skóry. Związek z AcE, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie został jeszcze opisany.

Raport przypadku

Jedenastoletni chłopiec zgłosił się z 2-tygodniową historią choroby z rozsianą erupcją swędzących, pępkowatych, rumieniowych pęcherzyków, z nadżerkami i niektórymi pokrytymi krwotocznymi skorupami, na prawie całym ciele. Według rodziców, początkowe zmiany były dyskretne i widoczne jedynie w okolicy krocza i pośladków, a pojawiły się w wieku 7 miesięcy, około 1 miesiąca po odstawieniu dziecka od karmienia piersią. Choroba częściowo ustąpiła pod wpływem leczenia miejscowego prowadzonego przez lekarza rodzinnego, ale z licznymi nawrotami. W wywiadzie nie odnotowano biegunki ani dolegliwości psychiatrycznych. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono podobną chorobę u wujka i kuzyna

W badaniu fizykalnym stwierdzono prawidłowy wzrost, ale masę ciała poniżej 50. percentyla. Był afebrile, i bez limfadenopatii. Włosy były cienkie i rzadkie, z obszarami łysienia i zmniejszonymi brwiami i rzęsami. Badanie skóry ujawniło kilka nadżerek głównie w okolicach okołoustnych (ryc. 1), a także liczne pęcherzyki rumieniowe z nadżerkami i częściowo krwotocznymi strupami na prawie całym ciele (ryc. 2). Ostre i przewlekłe zmiany wypryskowe występowały głównie w zgięciowych częściach kończyn, takich jak okolice przedpośladkowe, podkolanowe i nadgarstkowe, co jest typowe dla AZS. Stwierdzono nieprzezroczyste zmiany na wszystkich paznokciach u rąk i nóg z licznymi liniami Beau i perionychią (ryc. 3).

Analiza cytologiczna niezadaszonego pęcherzyka nie wykazała olbrzymich, balonowatych keratynocytów ani wielojądrzastych komórek olbrzymich sugerujących zakażenie wirusem opryszczki. Badania laboratoryjne wykazały wzrost liczby neutrofilów o 68,2% (norma 35-65%), poziom IgE 478,9 kUI/L (norma <100 kUI/L), anty HSV1 IgG 23,43 (norma <9), anty HSV2 IgG 5,81 (norma <9). Poziom cynku we krwi i włosach wynosił odpowiednio 58,7 μg/dL i 84,9 μg/dL (norma 80-120 μg/dL).

Histologia ze skorupiastej grudki na prawym pasie wykazała hiperortokeratozę splotu koszykowego naskórka, hipogranulozę, spongiozę i limfocytarną egzocytozę do warstwy rogowej. Stwierdzono również martwicę z komórkami zapalnymi, w tym komórkami wielojądrowymi, limfocytami i eozynofilami, z bulą podnaskórkową. Wraz z włóknieniem i kolagenizacją w skórze właściwej podejrzewano AcE (ryc. 4). Badanie immunofluorescencji bezpośredniej (direct immunofluorescence – DIF) nie wykazało złogów IgG, IgM, IgA ani dopełniacza, wykluczając możliwość autoimmunologicznej dermatozy pęcherzowej.

Na podstawie rozpoznania AcE współistniejącego z EH w obecności AZS rozpoczęto leczenie cynkiem elementarnym w postaci siarczanu cynku doustnie w dawce 50 mg dwa razy na dobę (2 mg/kg masy ciała/dobę), tabletkami acyklowiru 400 mg trzy razy na dobę przez 7 dni oraz kremem nawilżającym dwa razy na dobę, zmiany skórne uległy radykalnej poprawie w ciągu 2 tygodni.

Dyskusja

Charakterystyczna triada kliniczna AcE obejmuje okołoustne i tarczowe zapalenie skóry, biegunkę i łysienie, tylko 20% przypadków wykazuje wszystkie trzy manifestacje jednocześnie. Zazwyczaj pojawia się u dzieci w 1-2 tygodniu po odstawieniu dziecka od piersi. Objawia się symetrycznymi, wypryskowymi, skórnymi blaszkami, które stają się pęcherzykowe, pęcherzowe, krostkowe lub nadżerkowe z charakterystycznymi strupkami na brzegach. Poziom cynku w osoczu pomaga potwierdzić diagnozę. U naszego pacjenta poziom cynku we krwi był nadal niski (<70 μg/dL), nawet po 2 tygodniach podawania suplementu cynku. Chociaż w tym przypadku brakowało dowodu na istnienie mutacji genetycznych, za rozpoznaniem klinicznym przemawiał pozytywny wywiad rodzinny z podobną chorobą u wujka i kuzyna, wskazujący na podłoże genetyczne, niska waga w stosunku do wieku poniżej 50 percentyla sugerująca niedobór żywieniowy oraz szybka poprawa zmian skórnych dzięki suplementacji cynku. Przypuszczamy, że do długotrwałego, przewlekłego, nawrotowego przebiegu choroby u naszego pacjenta doprowadziła heterogenność mutacji genetycznych poprzedzonych niedoborami pokarmowymi. Nie oznaczono w surowicy wartości albuminy, która może wskazywać na stan odżywienia, ani niskiego poziomu fosfatazy alkalicznej, metaloenzymu zależnego od cynku, który może przemawiać za rozpoznaniem niedoboru cynku. Należy zauważyć, że aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy jest umiarkowanie czułym wskaźnikiem statusu cynku, chociaż nie jest szczególnie wczesnym markerem niedoboru. Jego aktywność pozostaje bliska normie w łagodnych przypadkach, aż do głębokiego i długotrwałego niedoboru .

Diagnoza EH u naszego pacjenta została postawiona głównie na podstawie wyników klinicznych, podwyższonej serologii wirusowej i szybkiej skuteczności terapeutycznej do doustnego acyklowiru. W wątpliwych przypadkach pomocne mogą być: rozmaz Tzancka, posiewy wirusów, biopsja skóry lub wykrycie wirusowego DNA metodą łańcuchowej reakcji polimerazy. Terapia przeciwwirusowa powinna być rozpoczęta jak najszybciej po postawieniu diagnozy, aby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Egzema herpeticum stanowi nagły przypadek dermatologiczny z potencjalnie zagrażającymi życiu powikłaniami, które mogą być zminimalizowane przez wczesną diagnozę i systemowe leczenie przeciwwirusowe.

Ten przypadek jest wyjątkowy ze względu na współistnienie AZS, AcE i EH. Acrodermatitis enteropathica może symulować AZS, ale komplikacja z infekcją herpes simplex jest nieznana. Z drugiej strony, odnotowano nieprawidłowe reakcje immunologiczne u pacjentów z AcE z podwyższonym poziomem IgE w surowicy i dodatnim czynnikiem reumatoidalnym, ale przypisanie ich niedoborowi cynku pozostaje niejasne. Opisano związek między AcE a alergią pokarmową z podwyższeniem swoistych IgE.

Częstość występowania zmian paznokciowych w AcE jest niejasna. W naszym przypadku AZS obejmujące dłonie/palce oraz rozsiana infekcja opryszczkowa mogą również przyczyniać się do rozległych zmian paznokciowych. Nasz pacjent był leczony siarczanem cynku w połączeniu z acyklowirem, co doprowadziło do znacznej poprawy zmian skórnych w ciągu 2 tygodni. Nie ma jednoznacznego konsensusu ani zaleceń co do dokładnej dawki i czasu podawania cynku w przypadku AcE. Ważne jest utrzymanie suplementacji cynkiem w dużych dawkach i regularne monitorowanie pacjentów pod kątem objawów niedoboru cynku.

Wnioski

Atopowe zapalenie skóry jest częstą dermatozą u dzieci, ale AcE i EH są rzadkie. U dzieci z AZS z zajęciem okołoustnym i tarczowym, które nie reaguje na miejscowe leczenie steroidami, należy rozważyć rozpoznanie AcE jako rozpoznania różnicowego. Szybkie rozprzestrzenianie się zmian pęcherzykowo-skorupowych może wskazywać na nakładającą się infekcję wirusową, tak jak w przypadku EH.

Oświadczenie etyczne

Rodzice wyrazili świadomą zgodę na publikację danych i zdjęć pacjentów.

Oświadczenie o jawności

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Źródła finansowania

Nie uzyskano finansowania.

Wkład autorów

Wszyscy autorzy wnieśli istotny wkład we wszystkie poniższe elementy: (1) koncepcja i projekt przeglądu, analiza i interpretacja danych, (2) sporządzenie artykułu lub jego krytyczna rewizja pod kątem ważnych treści intelektualnych, oraz (3) ostateczne zatwierdzenie wersji do przedłożenia.