W przełyku Barretta metaplastyczny nabłonek kolumnowy, który jest predysponowany do złośliwości, zastępuje warstwowy nabłonek płaski, który normalnie wyściela dystalną część przełyku. Metaplazja Barretta rozwija się w wyniku przewlekłego stanu zapalnego przełyku spowodowanego refluksem żołądkowo-przełykowym szkodliwych substancji, takich jak kwas i żółć. Endoskopowa ablacja tej metaplazji została zaproponowana jako sposób zapobiegania rakowi. Ostatnio uwaga skupiła się na ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA), która wykorzystuje endoskopowe prowadzenie do umieszczenia balonu z obwodowym układem elektrod (balon ablacyjny HALO360) w celu dostarczenia energii o częstotliwości radiowej do metaplastycznego nabłonka przełyku. Pacjenci są leczeni inhibitorami pompy protonowej (PPI) w celu kontroli refluksu kwaśnego, a ablowany nabłonek kolumnowy goi się wraz ze wzrostem nowego nabłonka (neo)płaskiego. U 30-46% pacjentów leczenie balonem HALO360 pozostawia widoczne ogniska metaplazji Barretta, które można usunąć za pomocą mniejszego, montowanego na endoskopie urządzenia do ablacji (cewnik ablacyjny HALO90). Używając obu urządzeń, RFA może bezpiecznie wyeliminować wszystkie widoczne dowody metaplazji Barretta u nawet 98% pacjentów, a RFA zapobiegała progresji od dysplazji wysokiego stopnia do raka w przełyku Barretta w randomizowanym, kontrolowanym badaniu.
W ostatnim stanowisku medycznym American Gastroenterological Association zaleciło endoskopową terapię eradykacyjną w leczeniu pacjentów z potwierdzoną dysplazją dużego stopnia w przełyku Barretta, ale nie w ogólnej populacji pacjentów z niedysplastycznym przełykiem Barretta. Zwracając uwagę na bezpieczeństwo i widoczną skuteczność RFA, niektóre autorytety uważają jednak, że wytyczne te są zbyt restrykcyjne i twierdzą, że praktycznie wszyscy pacjenci z przełykiem Barretta powinni być leczeni za pomocą RFA, niezależnie od dysplazji. El-Serag i Graham argumentowali ostatnio, że pod względem intelektualnym ablacja przełyku Barretta jest tym samym, co rutynowa polipektomia kolonoskopowa w przypadku polipów jelita grubego, i że praktyka ograniczania ablacji endoskopowej tylko do przełyku Barretta z dysplazją lub wczesnym rakiem jest jak ograniczanie polipektomii tylko do polipów, które są duże lub już złośliwe.
Argumenty, że RFA powinna być stosowana w leczeniu pacjentów z niedysplastycznym przełykiem Barretta, opierają się na założeniu, że procedura ta jest skuteczna w zmniejszaniu długoterminowego ryzyka wystąpienia raka przełyku. Należy jednak pamiętać, że żadne badanie nie wykazało jeszcze takiej skuteczności. Skuteczność w zapobieganiu rakowi w niedysplastycznym przełyku Barretta wnioskuje się raczej z krótkoterminowych badań wykazujących, że RFA zapobiega progresji od dysplazji dużego stopnia do raka, oraz z badań wykazujących, że RFA może wyeliminować widoczne dowody metaplazji Barretta na okres do 5 lat. Niestety, wyeliminowanie widocznych dowodów metaplazji Barretta nie oznacza, że ryzyko raka zostało wyeliminowane z powodu dwóch nierozwiązanych kwestii: (1) częstość, z jaką RFA zakopuje gruczoły metaplastyczne o potencjale złośliwym pod warstwą nabłonka neosquamous (gdzie są one ukryte przed endoskopistą), nie jest jasna oraz, (2) częstość, z jaką metaplazja Barretta nawraca po początkowej całkowitej eradykacji, nie jest jasna. W tym numerze Digestive Diseases and Sciences, Vaccaro i wsp. rzucają nieco światła na kwestię nawracającej metaplazji Barretta .
Badacze badali 47 pacjentów, którzy mieli RFA z powodu przełyku Barretta, głównie z dysplazją, i którzy mieli całkowitą eradykację bez metaplazji jelitowej wykrytej na pierwszym badaniu endoskopowym poablacyjnym . Podczas wszystkich endoskopii poablacyjnych pobrano cztery próbki biopsji z nabłonka kolumnowego w okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ), tuż dystalnie od połączenia neosquamocolumnar, oraz pobrano biopsje z każdego miejsca, które wydawało się podejrzane o nawrót metaplazji Barretta. Podczas obserwacji trwającej od 5 do 38 miesięcy, metaplazję jelitową wykryto u 15 pacjentów (32%); po roku skumulowana częstość występowania metaplazji jelitowej wynosiła 26%. U czterech pacjentów (9%) stwierdzono dysplazję w ich nawracającej metaplazji, wszystkie w próbkach biopsyjnych z GEJ.
Częstotliwość nawracającej metaplazji Barretta w tym badaniu jest znacznie wyższa niż obserwowana w trzech podobnie zaprojektowanych badaniach, które opisywały nawracającą metaplazję tylko u 0-8% pacjentów, u których przeprowadzono całkowitą eradykację przełyku Barretta za pomocą RFA . Przyczyna rozbieżności między tymi badaniami nie jest jasna, ale może być związana z różnicami w protokołach biopsji kontrolnych. Protokół badania Vaccaro nakazywał pobieranie próbek biopsyjnych z GEJ tuż poniżej połączenia neosquamocolumnar, podczas gdy tylko jedno z trzech wyżej wymienionych badań (mała seria obejmująca tylko 12 pacjentów) nakazywało wykonanie takich biopsji .
Przełyk w GEJ jest szczególnie podatny na uszkodzenia związane z działaniem kwasu. Najbardziej dystalny segment przełyku wyłożonego płytkami jest narażony na działanie kwasu przez ponad 10% dnia, nawet u normalnych osób. Po stronie żołądkowej GEJ, nabłonek kolumnowy jest narażony przez długie okresy na działanie kieszeni kwasu, który wymyka się efektom buforującym spożytego pokarmu, oraz na potencjalnie genotoksyczne stężenia tlenku azotu wytwarzanego z azotanów pokarmowych. Próbki biopsyjne pobrane w poprzek natywnego squamocolumnar junction (linia Z) w dystalnej części przełyku zazwyczaj wykazują przewlekłe zapalenie obejmujące nabłonek płaski, nabłonek kolumnowy, lub oba . Przewlekły stan zapalny jest podłożem dla metaplazji, a próbki biopsyjne z linii Z ujawniają metaplazję jelitową, podobnie jak w przypadku przełyku Barretta, u około 15% niewyselekcjonowanych pacjentów w jednostkach endoskopii ogólnej. Jeśli metaplazja ma nawracać gdziekolwiek, to GEJ wydaje się najbardziej prawdopodobną lokalizacją. Można argumentować, że po RFA pacjenci są leczeni IPP, co powinno ograniczyć uraz kwasowo-przełykowy. IPP zmniejszają jednak (ale nie eliminują) produkcję kwasu żołądkowego, a pacjenci z przełykiem Barretta często mają nieprawidłowy refluks kwaśny nawet przy terapii dużymi dawkami IPP .
Nie jest jasne, czy próbki biopsyjne pobrane tuż poniżej połączenia neo-squamocolumnar pochodzą z przełyku czy z żołądka. Lokalizacja połączenia neo-squamocolumnar junction różni się w zależności od dystalnego zasięgu RFA. Dokładne zlokalizowanie GEJ jest trudne, szczególnie u pacjentów z przełykiem Barretta, którzy często mają duże przepukliny rozworu przełykowego. Jeśli RFA nie sięga całkowicie do żołądka, to w najbardziej dystalnym przełyku mogą pozostać ogniska metaplazji Barretta, które mogą być mylnie uznane za żołądek. Alternatywnie, jeśli RFA rozciąga się poniżej GEJ do żołądka, wówczas metaplazja jelitowa stwierdzona w próbkach biopsyjnych w miejscu połączenia neo-squamocolumnar może reprezentować metaplazję jelitową żołądka (np. spowodowaną zapaleniem żołądka wywołanym przez Helicobacter pylori), która wydaje się być mniej predysponowana do złośliwości niż metaplazja Barretta. Nie jest również możliwe ustalenie, czy metaplazja jelitowa stwierdzona w miejscu połączenia neo-squamocolumnar reprezentuje nową metaplazję, czy też metaplazję resztkową, która nie została usunięta przez RFA. Pacjenci z badania Vaccaro mieli co najmniej jedną endoskopię poablacyjną, w której próbki biopsyjne w miejscu połączenia neo-squamocolumnar nie wykazywały metaplazji, ale metaplazja mogła być obecna i po prostu przeoczona z powodu błędu w pobieraniu próbek biopsyjnych.
Vaccaro i jego koledzy wykazali, że metaplazja jelitowa może być zaskakująco często znajdowana w GEJ u pacjentów, u których przełyk Barretta został całkowicie usunięty przez RFA. Nie jest jasne, czy ta metaplazja jelitowa jest żołądkowa czy przełykowa, nowa czy rezydualna, czy predysponuje do złośliwości. Fakt, że czterech z 15 pacjentów w tym badaniu miało zmiany dysplastyczne w nowo odkrytej metaplazji jelitowej sugeruje, że ryzyko raka może być znaczne. Autorzy proponują, aby rozszerzenie RFA do żołądka, 1-2 cm dystalnie od GEJ, mogło zapobiec problemowi nawrotów metaplazji. Jeśli jednak metaplazja jest nowa, a nie resztkowa, to rozszerzenie RFA poniżej GEJ może zaostrzyć problem, przenosząc połączenie neo-squamocolumnar do żołądka, gdzie ekspozycja na kwas byłaby jeszcze większa.
Jeśli przyjąć argument, że ablacja przełyku Barretta jest intelektualnie tym samym, co rutynowa polipektomia polipów jelita grubego podczas kolonoskopii, to można argumentować, że nawrót metaplazji jelitowej po RFA nie różni się od nawrotu polipów jelita grubego po polipektomii. Oczekuje się, że polipy jelita grubego będą często nawracać, dlatego zaleca się kolonoskopię kontrolną. Podczas kolonoskopii kontrolnej polipy nawrotowe są jednak widocznymi zmianami, które są natychmiast usuwane. Vaccaro wykazał, że po RFA z powodu przełyku Barretta metaplazja jelitowa może nawrócić u prawie jednej trzeciej pacjentów w ciągu 3 lat, a w większości przypadków nawrót ten jest niewidoczny i wykrywany dopiero w wyniku pobrania próbki biopsyjnej w GEJ. Czy oznacza to, że pacjenci z nawrotem metaplazji w tych próbkach biopsyjnych będą wymagali kolejnej endoskopii w celu podania większej ilości RFA, a być może kolejnej endoskopii po niej w celu udokumentowania, że nawrót metaplazji został usunięty?
Wszystkie pytania, na które nie udzielono odpowiedzi w badaniu Vaccaro, muszą co najmniej złagodzić entuzjazm dla hurtowego zastosowania RFA w leczeniu milionów pacjentów z niedysplastycznym przełykiem Barretta w krajach zachodnich. Chorzy ci nie mogą być jeszcze pewni, że RFA istotnie zmniejsza u nich długoterminowe ryzyko raka, a procedura ta nie eliminuje konieczności wykonywania kontrolnej endoskopii. Dyskusja na temat głębokich implikacji ekonomicznych rutynowej ablacji przełyku Barretta wykracza poza zakres tego artykułu, ale bez większej liczby dowodów na korzyści, nie wydaje się rozsądne, aby przyjąć tę kosztowną praktykę w tym czasie. Musimy rozpocząć randomizowane, kontrolowane badania w celu ustalenia ryzyka i korzyści wynikających z RFA u pacjentów z niedysplastycznym przełykiem Barretta, im szybciej, tym lepiej.
.