Sintomi e diagnosi degli attacchi di panico rispetto alla PSVT
Uno dei segni caratteristici di entrambe le entità è la rapida azione del cuore. Nel PSVT, si tratta di un’aritmia primaria dovuta al rientro nel nodo atrioventricolare (AV) o tra atri e ventricoli, compresa una via AV accessoria. L’ECG può essere completamente normale o quasi normale, presentando solo anomalie minori come l’assenza di onde Q o onde delta discrete (invece di una preeccitazione completa e facilmente identificabile). Se un ECG è preso esattamente durante l’attacco, la diagnosi è semplice poiché, oltre all’azione cardiaca rapida spesso a tassi di 160-180 battiti/min, non c’è più la normale attivazione del cuore con un’onda P seguita dal complesso QRS, ma l’onda P è per lo più nascosta nel complesso QRS. Al contrario, in un attacco di panico, l’azione cardiaca rapida è dovuta a un aumento dell’impulso simpatico che porta a un aumento della frequenza sinusale, con il mantenimento della sequenza P e QRS.
Uno dei maggiori problemi si verifica quando i PSVT sono di breve durata e non lasciano il tempo di effettuare una registrazione ECG adeguata. Allo stesso modo, in un paziente con un attacco di panico, è difficile ottenere un ECG durante l’attacco. I pazienti possono quindi essere inviati a un internista o a un cardiologo per escludere un’origine cardiaca dei sintomi, ma poiché l’ECG al di fuori di un attacco è normale (ad eccezione dei casi con la sindrome di Wolff-Parkinson-White che sono normalmente facili da identificare) e non ci sono altri segni di una malattia cardiaca strutturale, questi pazienti sono etichettati come non aventi un problema cardiaco sottostante. In questa situazione, è di estrema importanza che una PSVT non possa essere scartata come causa.
Inoltre, soprattutto i pazienti di sesso femminile hanno spesso difficoltà ad essere diagnosticati correttamente come aventi una PVST poiché hanno più frequentemente SVT rientrante del nodo AV dove non c’è alcun indizio nell’ECG al di fuori di un attacco, mentre i pazienti maschi hanno più frequentemente tachicardia rientrante AV che può manifestarsi con segni di pre-eccitazione durante gli attacchi (sindrome WPW). Una migliore documentazione dell’ECG durante un attacco può essere ottenuta con registratori ECG a lungo termine, registratori ECG attivati dal paziente o registratori di loop impiantabili.
Un problema fondamentale è la differenza dell’approccio generale alla PSVT da parte di diversi sottospecialisti medici. I cardiologi considereranno molto probabilmente la PSVT come diagnosi primaria e attribuiranno sintomi come palpitazioni, dolore toracico, dispnea, ansia, panico o vertigini come una risposta alla PSVT rientrante. L’eccitazione simpatica che può accompagnare un’aritmia può essere vissuta dal paziente come ansia acuta o panico piuttosto che come un evento cardiaco. Al contrario, nella medicina psicosomatica o nella psichiatria, un attacco di panico può essere frequentemente considerato come l’evento primario caratterizzato dai sintomi descritti (Tabella 1) e la tachicardia osservata o riportata è considerata come la conseguenza dell’attacco di panico. La documentazione elettrocardiografica a causa della natura breve degli attacchi è solitamente difficile. Specialmente in questi casi l’attribuzione ad altre condizioni è più probabile.
Finora, solo pochi studi hanno affrontato questi problemi. Diversi case report hanno descritto una diagnosi errata primaria di attacchi di panico che sono cessati dopo l’ablazione con catetere della PSVT. Lessmeier et al. hanno studiato il potenziale della PSVT di simulare i sintomi di un attacco di panico in uno studio retrospettivo in un solo centro in pazienti che sono stati sottoposti a uno studio elettrofisiologico a causa della PSVT come conseguenza di una tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT) o di una tachicardia atrioventricolare reciproca utilizzando una via accessoria (AVRT). I sintomi sono stati correlati ai criteri dei disturbi di panico come elencati nel Manuale diagnostico dei disturbi mentali, quarta edizione (DSM-IV). Dei pazienti inclusi, il 67% soddisfaceva i criteri diagnostici per un disturbo di panico. La PSVT non era stata riconosciuta dopo la valutazione medica iniziale in 59 pazienti (55%), compresi 13 dei 32 pazienti (41%) con preeccitazione ventricolare sull’ECG (che avrebbe dovuto allertare sulla diagnosi di PSVT), ed era rimasta non riconosciuta per una mediana di 3,3 anni. Prima dell’eventuale identificazione della PSVT, i medici (non psichiatri) hanno attribuito i sintomi a panico, ansia o stress in 32 dei 59 pazienti (54%). Quando la PSVT non è stata riconosciuta, le donne avevano più probabilità degli uomini di avere sintomi attribuiti a origini psichiatriche (65% contro 32%, rispettivamente; P < 0,04). Più frequentemente, i sintomi sono stati attribuiti al panico, all’ansia o allo stress, nonché al prolasso della valvola mitrale o al consumo di caffeina. Anche il 41% dei pazienti che presentavano una preeccitazione ventricolare è rimasto mal diagnosticato per una mediana di 3,3 anni. La SVT parossistica è stata rilevata solo in 6 dei 64 pazienti (9%) utilizzando il monitoraggio ECG a lungo termine (Holter) rispetto a 8 dei 17 pazienti (47%) che utilizzavano registratori di eventi (P < 0,001). L’81% è stato sottoposto ad ablazione con catetere che ha portato ad un immediato successo terapeutico nell’86% di questi pazienti. Successivamente, solo il 4 % dei pazienti trattati con successo presentava ancora criteri diagnostici per i disturbi di panico, nonostante la mancanza di prove di recidiva di PSVT ad una durata mediana di follow-up di 20 mesi. Il successo di un intervento come l’ablazione con catetere nel rimuovere i sintomi degli attacchi di panico è un forte argomento che in questi pazienti, il PSVT era il meccanismo primario. Naturalmente, un effetto placebo non può essere escluso, ma sembra altamente improbabile.
Questi risultati sono in linea con un recente studio in cui Arentz et al. hanno studiato l’impatto di una storia mirata sui tassi di successo dell’ablazione con catetere della PSVT. Gli autori hanno concluso che i pazienti adatti all’ablazione con catetere della PSVT possono essere identificati dalla loro storia con un valore predittivo positivo del 92%. L’insorgenza e la cessazione improvvisa della tachicardia, così come la sensazione di polso regolare, sono stati identificati come i fattori più importanti e hanno aiutato a distinguere tra PSVT e fibrillazione atriale parossistica. Inoltre, le conseguenze psicologiche della PSVT come la reattività emotiva e le limitazioni della vita quotidiana a causa della paura di nuovi attacchi sono più importanti per la qualità della vita rispetto alla frequenza e alla durata degli attacchi di PSVT.
Un’analisi sistematica di vari studi sui test cardiaci per la diagnosi di aritmie in pazienti con palpitazioni ha identificato una storia nota di malattia cardiaca, avendo palpitazioni influenzate dal sonno o palpitazioni al lavoro come fattori che aumentano leggermente la probabilità di un’aritmia come fonte sottostante delle palpitazioni. Inoltre, sensazioni regolari di palpitazioni rapide e pulsazioni del collo visibili aumentavano la probabilità di AVNRT. La durata delle palpitazioni inferiore a cinque minuti o una storia nota di disturbo di panico diminuiva la probabilità di aritmie vere e proprie. Tuttavia, l’esame clinico da solo non è sufficiente per diagnosticare con precisione o per escludere una tachicardia sottostante. Pertanto, una correlazione dei sintomi con il monitoraggio Holter è fondamentale per una diagnosi precisa.