Toronto, Ontario (UroToday.com) Michael Chancellor, MD a oferit o prezentare generală a tratamentului vezicii urinare atonice (vezica urinară hipoactivă care se manifestă prin dificultăți de golire). Cauzele vezicii urinare subactive includ:
- Boala neurologică – Parkinson, diabet, leziuni ale măduvei spinării și spina bifida.
- Îmbătrânirea
- Bărbații cu prostata mărită și cei cu cancer de prostată cu complicațiile terapeutice care rezultă
- Femeile – după naștere, menopauză și în urma histerectomiei și a prolapsului pelvian
Insuficiența de activitate a detrusorului și creșterea volumului rezidual postmicțional (PVR) sunt asociate cu îmbătrânirea. Aproximativ 22% dintre bărbați și 11% dintre femeile cu vârsta de peste 60 de ani au dificultăți de golire a vezicii urinare.1 Un alt studiu a demonstrat că subactivitatea detrusorului este întâlnită la 2/3 dintre persoanele vârstnice instituționalizate incontinente.2 Figura 2 demonstrează prevalența dificultăților auto-raportate de golire a vezicii urinare stratificate în funcție de sex și vârstă.
Figura 1- Dificultăți auto-raportate de golire a vezicii urinare stratificate în funcție de sex și vârstă
Unul dintre posibilele tratamente pentru vezica urinară hipoactivă este cateterul permanent. Din nefericire, cateterele sunt asociate cu o multitudine de complicații, inclusiv infecții ale tractului urinar, leziuni uretrale, stenoze și treceri false, hemoragii, epididimită, calculi vezicali și cancer de vezică urinară în cazul unor perioade lungi de utilizare a unui cateter permanent.
Betanecolul este un carbamat de colină parasimpaticomimetic care stimulează selectiv receptorii muscarinici anticolinergici fără niciun efect asupra receptorilor nicotinici și s-a presupus că provoacă contracția vezicii urinare și eventuala golire a vezicii urinare. În trecut, s-a emis ipoteza că aceasta ar putea fi o bună opțiune de tratament pentru vezica urinară hipoactivă. Cu toate acestea, o meta-analiză realizată pe 2700 de pacienți a demonstrat că acest medicament prezintă puține beneficii în tratarea sau prevenirea vezicii urinare hipoactive.3 Printre motivele posibile ale acestei lipse de efect se numără faptul că vezica urinară hipoactivă poate reprezenta o lipsă de reacție a mușchiului detrusor față de neurostimulare. Ar putea fi nevoie de agenți care să acționeze direct asupra mușchiului neted detrusor. Un alt motiv posibil este că agenții actuali ar putea fi subdozați pentru a fi eficienți asupra detrusorului.
Există mai multe metode chirurgicale care au fost sugerate pentru a trata eficient vezica urinară hipoactivă. Acestea acționează asupra unuia dintre cele două mecanisme posibile – fie diminuează rezistența de evacuare, fie îmbunătățesc golirea vezicii urinare. Strategiile chirurgicale potențiale pentru a diminua rezistența de ieșire includ incizia gâtului vezicii urinare și a prostatei, proceduri de înfrânare a sfincterului extern (supradilatație, sfincterotomie, plasarea unui stent uretral), injectarea de toxină botulinică în sfincter și în planșeul pelvian și proteza intrauretrală cu pompă. Strategiile chirurgicale care încearcă să îmbunătățească golirea vezicii urinare includ cistoplastia de reducere (reducerea capacității vezicale cu 80%), mioplastia vezicală (transfer de mușchi), vezica artificială (scheletul biodegradabil și însămânțarea celulelor) și terapia celulară (transplantul de celule stem).
Mioplastia vezicii urinare se realizează în principal în Germania și presupune utilizarea unui lambou din mușchiul latissimus dorsi din spate. În această procedură, mușchiul latissimus este fixat în pelvis în jurul vezicii urinare, lăsând 25% din vezica urinară neacoperită, lăsând trigonul și pediculii laterali liberi. După ce se înfășoară vezica urinară cu acest mușchi scheletic, se realizează conexiunile neurovasculare (figura 2). Ideea din spatele acestui lucru este că pacienții contractează activ musculatura abdominală inferioară atunci când vor să urineze. Într-un studiu multicentric de 24 de pacienți urmăriți timp de 46 de luni după ce au fost supuși acestei proceduri, 16/24 (67%) de pacienți și-au recăpătat micțiunea spontană fără a fi nevoie să efectueze un cateterism intermitent curat (CIC).4
Figura 2- Mioplastia vezicii urinare cu mușchiul Latissimus Dorsi
O idee nouă de a utiliza o schelă vezicală proiectată, însămânțată cu celule, a fost descrisă în continuare de Dr. Chancellor. Vezica artificială este anastomozată la vezica nativă cu suturi, iar întregul implant este acoperit cu lipici de fibrină și omentum (figura 3). Din nefericire, studiul de fază 25 care a implicat această tehnologie, la copiii cu spina bifida care necesitau entrocistoplastie, nu a raportat rezultate favorabile, fără nicio îmbunătățire a capacității vezicii urinare sau a complianței și cu evenimente adverse grave asociate.
Figura 3 – Engineered bladder
O altă procedură chirurgicală menționată anterior a fost inserarea valvei-pompă intrauretrală inflow, care a fost aprobată de FDA din 2015. Aceasta este indicată pentru utilizare numai la femeile cu golire incompletă a vezicii urinare din cauza contractilității detrusorului deficitare de origine neurologică. Din păcate, dispozitivul trebuie să fie înlocuit în fiecare lună. Datele au arătat că peste jumătate dintre femei au încetat să mai folosească dispozitivul din cauza disconfortului și a scurgerilor de urină. În plus, efectele adverse au inclus infecții ale tractului urinar, inflamații ale vezicii urinare, durere, hematurie, scurgeri de urină, frecvența și urgența urinară și spasme vezicale.
Dr. Chancellor a discutat apoi despre cercetările și evoluțiile care au loc în propria sa instituție, cu înființarea unui laborator dedicat cercetării vezicii urinare hipoactive. Obiectivele laboratorului sunt de a identifica biomarkeri pentru diagnosticarea precoce și de a valida modele preclinice. Unul dintre studiile dezvoltate de Dr. Chancellor este studiul clinic Stem Cell, care presupune transplantul autolog de celule derivate din mușchi pentru vezica urinară hipoactivă. Alte proiecte de cercetare includ diverse modele animale pentru studierea vezicii urinare hipoactive. În cele din urmă, Dr. Chancellor își propune să dezvolte un chestionar specific pentru vezica urinară hipoactivă pentru uz clinic.
Vezica urinară hipoactivă ar putea avea o cale comună cu vezica urinară hiperactivă. Ambele au simptome comune și sunt asociate cu etiologii subiacente comune, cum ar fi îmbătrânirea, obstrucția de evacuare a vezicii urinare și diabetul, iar ambele pot apărea împreună sub forma hiperactivității detrusorului cu contractilitate afectată (DHIC). Dr. Chancellor crede că vezica hiperactivă, vezica hipoactivă și DHIC există toate în aceeași cale comună, vezica hiperactivă ducând în cele din urmă la DHIC, care duce la vezica hipoactivă.
Dr. Chancellor și-a rezumat discursul afirmând că există în prezent un interes accelerat în cercetarea vezicii hipoactive; atât miogenă, cât și neurogenă. Modelele animale arată că vezica urinară hipoactivă demonstrează adesea că o vezică hiperactivă duce la DHIC, ceea ce duce în cele din urmă la o vezică hipoactivă. În prezent, există mai multe terapii noi în curs de dezvoltare, vezica urinară hipoactivă reprezentând o mare nevoie nesatisfăcută și o oportunitate în îngrijirea și cercetarea în urologie.
Prezentat de: Profesor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System și Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
>Scris de: Joseph et al: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan la cea de-a 70-a ediție a Secțiunii de Nord-Est a Asociației Americane de Urologie (NSAUA) – 11-13 octombrie 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada