Am o experiență directă cu privire la devastarea depresiei, la mine și la cei apropiați mie. Deși am fost tentat să încerc antidepresivele, nu am făcut-o niciodată. Desigur, la fel ca toți cei care citesc această rubrică, cunosc multe persoane care au fost tratate cu antidepresive – ceea ce nu este surprinzător, deoarece, potrivit unui sondaj din 2005, unul din 10 americani se află acum sub un astfel de tratament. Unele persoane pe care le cunosc au beneficiat foarte mult de pe urma tratamentului lor. Alții nu găsesc niciodată o ameliorare adecvată, sau se confruntă cu efecte secundare enervante – cum ar fi mania, insomnia, platitudinea emoțională sau pierderea libidoului – astfel încât continuă să încerce diferite medicamente, adesea în combinație cu psihoterapia. Un prieten cu depresie cronică a încercat, fără succes, să nu mai ia medicamente, dar a avut o criză de depresie mai gravă decât cea care l-a determinat să caute tratament. El acceptă că, probabil, va trebui să ia antidepresive pentru tot restul vieții sale.
Toți, într-o măsură mai mare sau mai mică, avem acest tip de perspectivă personală asupra antidepresivelor. Dar ce ne spun cercetările asupra acestor medicamente despre eficacitatea lor? Dezbaterea care mocnește de mult timp în jurul acestei întrebări s-a aprins din nou recent, doi grei ai medicinei susținând poziții opuse. Într-un eseu din New York Times, „În apărarea antidepresivelor”, Peter Kramer, profesor de psihiatrie la Brown, insistă asupra faptului că antidepresivele „funcționează extraordinar de bine, la egalitate cu alte medicamente pe care le prescriu medicii”.”
Articolul lui Kramer încearcă să respingă un val de acoperire negativă a antidepresivelor, mai ales un eseu în două părți în The New York Review of Books (care poate fi găsit aici și aici) de către Marcia Angell, fost redactor la The New England Journal of Medicine și acum conferențiar de medicină socială la Harvard. Angell citează cercetări care sugerează că antidepresivele – inclusiv atât inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), cât și alte medicamente – ar putea să nu fie mai eficiente decât placebo pentru tratarea majorității formelor de depresie.
Angell evidențiază o meta-analiză, realizată de psihologul Irving Kirsch, a testelor unei jumătăți de duzină de antidepresive populare prezentate de companiile farmaceutice la U.S. Food and Drug Administration. Multe dintre studii nu au fost publicate niciodată, deoarece nu au dat rezultate pozitive. (Practica de a îngropa rezultatele negative ale studiilor este încă destul de frecventă, după cum subliniază acest articol recent de pe blogul Scientific American). După ce a analizat toate studiile FDA, Kirsch a ajuns la concluzia că placebo sunt 82% la fel de eficiente ca antidepresivele. Potrivit lui Kirsch, această diferență dispare dacă antidepresivele sunt comparate cu „placebo active”, care sunt compuși precum atropina, un alcaloid care blochează anumiți receptori nervoși și provoacă uscăciunea gurii și alte simptome, care au efecte secundare distincte.
Angell citează din noua carte a lui Kirsch, The Emperor’s New Drugs (Basic Books), în care acesta afirmă că „diferența relativ mică dintre medicamente și placebo ar putea să nu fie deloc un efect real al medicamentului. În schimb, ar putea fi un efect placebo îmbunătățit”. Această afirmație „surprinzătoare”, adaugă Angell, „vine în contradicție cu opinia medicală larg acceptată, dar Kirsch ajunge la ea într-un mod atent și logic. Psihiatrii care folosesc antidepresive – și aceștia sunt cei mai mulți dintre ei – și pacienții care le iau ar putea insista asupra faptului că știu din experiența clinică că medicamentele funcționează. Dar se știe că anecdotele sunt un mod perfid de a evalua tratamentele medicale.”
Atunci cum își începe Kramer apărarea antidepresivelor? Cu o anecdotă – despre un prieten care a beneficiat de antidepresive după ce a suferit un atac cerebral. Această strategie retorică nu ar trebui să fie surprinzătoare, din moment ce bestsellerul lui Kramer din 1993, Listening to Prozac (Penguin), care a contribuit la creșterea popularității Prozacului și a altor ISRS-uri, s-a bazat în mare măsură pe dovezi anecdotice mai degrabă decât pe date clinice. Kramer a povestit poveste după poveste despre pacienți transformați de Prozac. El a sugerat că SSRI ar putea inaugura o eră a „psihofarmacologiei cosmetice”, în care pacienții nu numai că sunt vindecați de tulburări, dar devin „mai mult decât sănătoși.”
Lumea cea nouă imaginată de Kramer a fost întotdeauna o fantezie completă. Când și-a scris cartea, la începutul anilor 1990, studiile efectuate de Eli Lilly, producătorul Prozac, au arătat că Prozac nu era mai eficient decât antidepresivele mai vechi, cum ar fi medicamentele triciclice, sau decât psihoterapia fără medicamente. Deși Prozac a fost promovat pentru efectele sale secundare relativ ușoare, acesta provoacă disfuncții sexuale la până la trei din patru consumatori. Kramer a relegat o discuție despre efectele secundare sexuale ale Prozac la litere mici, literalmente, în notele de subsol ale cărții sale. Eseul său din Times nu oferă date mai bune pentru antidepresive decât a făcut-o Listening to Prozac. Kramer se adâncește într-o discuție arhaică despre cât de dificil este să distingi beneficiile autentice ale medicamentelor de efectele placebo, dar nu se luptă cu adevărat cu afirmația lui Angell și Kirsch că antidepresivele pot fi placebo active.
Kramer nu menționează, de exemplu, o analiză recentă a STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), care a fost numit „cel mai mare studiu de eficacitate a antidepresivelor realizat vreodată”. Potrivit unui grup de patru cercetători, datele STAR*D arată că „antidepresivele sunt doar marginal de eficiente în comparație cu placebo” și chiar și acest beneficiu modest ar putea fi umflat de o „prejudecată profundă a publicării”. Autorii recomandă „o reevaluare a standardului actual recomandat de îngrijire a depresiei.”
Angell este de acord. Ea crede că valul de prescripții de antidepresive din ultimele două decenii provine mai puțin din eficacitatea medicamentelor, cât din mușchii de marketing ai industriei farmaceutice, care, spune ea, „influențează psihiatrii să prescrie medicamente psihoactive chiar și pentru categorii de pacienți la care medicamentele nu s-au dovedit a fi sigure și eficiente”.”
Ea recomandă ca medicilor să le fie interzis să prescrie medicamente psihiatrice „off-label” – adică pentru tulburări și populații, în special copii și chiar prichindei, pentru care nu au fost aprobate. De asemenea, ea ne îndeamnă să „încetăm să ne mai gândim la medicamentele psihoactive ca fiind cel mai bun și, adesea, singurul tratament pentru boli mintale sau suferință emoțională…. Este nevoie de mai multe cercetări pentru a studia alternativele la medicamentele psihoactive”, inclusiv exercițiile fizice și psihoterapia (deși, desigur, studiile privind psihoterapia arată că aceasta poate funcționa și prin valorificarea efectului placebo).
După ce ne spune știința despre antidepresive, recomandările lui Angell mi se par înțelepte. Uneori suspectez că medicamentele psihiatrice funcționează, în măsura în care o fac, pur și simplu prin faptul că îi fac pe oameni să se simtă altfel. Persoana care suferă interpretează această diferență ca pe o îmbunătățire, în același mod în care cineva care se află într-o rutină se poate simți mai bine dacă călătorește într-o altă țară. Dar înseamnă asta că orice drog psihoactiv – cafeina? Bere? Antihistaminicele? Psilocibina?- poate, în principiu, să producă aceleași beneficii ca un SSRI, așa cum par să sugereze Angell și Kirsch? Chiar și pentru un sceptic ca mine, acest lucru pare greu de crezut. Este clar că avem nevoie de mai multe cercetări nu numai asupra alternativelor la antidepresive (yoga, meditație, jogging, grupuri de lectură, scrierea unui jurnal), ci și asupra medicamentelor în sine, pentru a înțelege de ce unii oameni beneficiază atât de mult de pe urma lor, în timp ce alții nu. Dar mai multe cercetări vor fi utile doar dacă rezultatele sunt raportate – așa cum ar trebui să fie toate datele medicale, dar prea adesea nu sunt – cu o candoare și transparență absolută.
Credit foto Wikimedia Commons
.