Souběh Acrodermatitis enteropathica a Eczema herpeticum u dítěte s atopickou dermatitidou

Abstrakt

Acrodermatitis enteropathica (AcE) je vzácné, autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené mutací genu SLC39A4 kódujícího transportní protein zinku (ZIP 4). Onemocnění se objevuje v dětství zejména u kojených nebo po kojení narozených dětí. Eczema herpeticum označuje diseminovanou kožní infekci virem herpes simplex, která obvykle vede k vezikulárním erupcím běžně pozorovaným na pozadí atopické dermatitidy (AD). Popisujeme 11letého chlapce s periorificiálními erozemi v periorbitální, perinasální, perineální a gluteální oblasti, doprovázenými svědivými vezikulami, z nichž některé byly pokryty hemoragickými krustami. Klinická diagnóza AcE a eczema herpeticum s AD byla podpořena typickými lézemi a akutními a chronickými ekzémovými změnami nalezenými především ve flexurálních aspektech končetin, což je diagnostické pro AD. Laboratorní nálezy prokázaly anti HSV1 IgG (23,43) a vysoké hladiny IgE (478,9 IU/l). V Tzanckově testu nebyly nalezeny vícejaderné obrovské buňky. Kožní histologie byla kompatibilní s AcE. Přímé imunofluorescenční vyšetření neprokázalo žádná ložiska IgG, IgM, IgA ani komplementu. K úplnému vymizení došlo během 2 týdnů podávání acikloviru a perorální suplementace zinkem.

© 2019 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Acrodermatitis enteropathica (AcE; MIM #20110) je vzácné, autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené mutací genu SLC39A4 zodpovědného za transportní protein zinku (ZIP 4) . Výsledkem mutace jsou abnormální molekuly nesoucí zinek s poruchou vstřebávání zinku ve střevě . Onemocnění se může objevit v dětství, zejména u kojených dětí nebo dětí po kojení (přechodný novorozenecký nedostatek zinku; MIM #608118), jako důsledek nízké koncentrace zinku v mléce jejich kojících matek. Získaný AcE se může vyskytnout u pacientů po gastrektomii, parenterální výživě, s celiakií nebo zánětlivým onemocněním střev . Klinické příznaky se liší v závislosti na věku nástupu . Středně těžký až těžký nedostatek zinku se obvykle projevuje ekzematickými až vezikulobulózními, pustulózními a erozivními lézemi, zatímco psoriasiformní léze se objevují při mírném nebo chronickém nedostatku zinku . Prevalence AcE se odhaduje na 1-9 případů z 1 000 000, přičemž celosvětová incidence je 1:500 000 novorozenců bez genderových a rasových tendencí .

Eczema herpeticum (EH) obecně označuje rozsáhlé shluky umbilikátních vezikul a pustul, které se vyvíjejí v krustovité kožní eroze, vyskytující se u pacientů se základním kožním onemocněním . Za hlavního původce se považuje virus herpes simplex. Nejčastěji postiženými místy jsou obličej/hlava, trup a krk. V některých případech může dojít k fulminující, život ohrožující infekci a může mít závažné následky . Ačkoli se běžně objevuje na pozadí atopické dermatitidy (AD), byla popsána ve spojení s dalšími kožními onemocněními, jako je ichtyosis vulgaris, bulózní pemfigoid, dyskeratosis follicularis (Darierova choroba), mycosis fungoides a kontaktní dermatitida . Asociace s AcE, pokud je nám známo, dosud nebyla popsána.

Popis případu

Jedenáctiletý chlapec se dostavil s dvoutýdenní anamnézou difuzní erupce pruritických, umbilizovaných, erytematózních vezikul, s erozemi a některými pokrytými hemoragickými krustami, téměř na celém těle. Podle rodičů byly počáteční léze diskrétní a viditelné pouze v perineální a gluteální oblasti, začaly ve věku 7 měsíců, asi 1 měsíc po odstavení od kojení. Onemocnění se částečně zmírnilo lokální léčbou podávanou praktickým lékařem, ale s četnými recidivami. V anamnéze nebyly žádné průjmy ani psychiatrické potíže. V rodinné anamnéze bylo zjištěno zřejmě podobné onemocnění u strýce a bratrance z otcovy strany.

Fyzikální vyšetření ukázalo normální výšku, ale hmotnost vzhledem k věku pod 50. percentilem. Byl afebrilní a bez lymfadenopatie. Vlasy byly řídké a řídké, s oblastmi alopecie a zmenšeným obočím a řasami. Vyšetření kůže odhalilo několik erozí převážně v periferních oblastech (obr. 1) a také četné erytematózní puchýřky s erozemi a částečně hemoragickými krustami téměř na celém těle (obr. 2). Akutní a chronické ekzematózní změny byly nalezeny především ve flexurálních aspektech končetin, jako jsou antekubitální, popliteální a karpotarzální místa, což je pro AD typické. Došlo k neprůhledným změnám všech nehtů na rukou a nohou s mnohočetnými Beauovými liniemi a perionychií (obr. 3).

Cytologická analýza nezastřešeného vezikulu neprokázala žádné obrovské, balonkovité keratinocyty ani vícejaderné obrovské buňky svědčící pro infekci herpesvirem. Laboratorní testy prokázaly zvýšení neutrofilů o 68,2 % (norma 35-65 %), hladiny IgE 478,9 kUI/l (norma <100 kUI/l), anti HSV1 IgG 23,43 (norma <9), anti HSV2 IgG 5,81 (norma <9). Hladina zinku v krvi a ve vlasech byla 58,7 μg/dl a 84,9 μg/dl (norma 80-120 μg/dl).

Histologie z krustovité papuly na pravém pasu prokázala hyperortokeratózu epidermálního koše, hypogranulózu, spongiózu a lymfocytární exocytózu do stratum corneum. Dále byla zjištěna nekróza se zánětlivými buňkami, včetně polymorfonukleárních buněk, lymfocytů a eozinofilů, se subepidermální bulou. Spolu s fibrózou a kolagenizací v dermis bylo vysloveno podezření na AcE (obr. 4). Vyšetření přímou imunofluorescencí (DIF) neprokázalo žádná ložiska IgG, IgM, IgA ani komplementu, což vylučuje možnost autoimunitní bulózní dermatózy.

Na základě diagnózy AcE současně s EH v přítomnosti AD byla zahájena léčba elementárním zinkem ve formě síranu zinečnatého perorálně v dávce 50 mg dvakrát denně (2 mg/kg tělesné hmotnosti/den), tabletami acykloviru 400 mg třikrát denně po dobu 7 dnů a hydratačním krémem dvakrát denně, kožní léze vykazovaly dramatické zlepšení během 2 týdnů.

Diskuse

Harakteristická klinická triáda AcE zahrnuje periorificiální a akrální dermatitidu, průjem a alopecii, pouze 20 % případů vykazuje všechny tři projevy současně . U dětí se obvykle objevuje 1-2 týdny po odstavení, s akrálními a periorificiálními, symetrickými, ekzematickými, plaky, které se stávají vezikulárními, bulózními, pustulózními nebo erozivními s charakteristickými krustami na okrajích . Hladina zinku v plazmě pomáhá potvrdit diagnózu . U našeho pacienta byla hladina zinku v krvi stále nízká (<70 μg/dl), a to i po 2 týdnech podávané suplementace zinkem. Přestože v tomto případě chyběl průkaz genetické mutace, klinickou diagnózu podpořila pozitivní rodinná anamnéza se zřejmě podobným onemocněním u strýce a bratrance z otcovy strany, což svědčí o genetickém pozadí, nízká hmotnost vzhledem k věku pod 50. percentilem naznačující nutriční deficit a rychlé zlepšení kožních změn při suplementaci zinkem. Předpokládali jsme, že k dlouhodobému chronickému recidivujícímu průběhu onemocnění u našeho pacienta vedla heterogenita genetických mutací srážená nedostatkem výživy. Sérová hodnota albuminu, která může indikovat stav výživy, a zároveň nízká hladina sérové alkalické fosfatázy, metalloenzymu závislého na zinku, která může podporovat diagnózu nedostatku zinku, nebyly naměřeny. Je třeba poznamenat, že aktivita alkalické fosfatázy v séru je středně citlivým ukazatelem stavu zinku, i když není zvlášť časným markerem nedostatku. Její aktivita zůstává v mírných případech téměř normální, dokud neexistuje hluboký a dlouhodobý nedostatek .

Diagnóza EH u našeho pacienta byla stanovena především na základě klinického nálezu, zvýšené virové sérologie a rychlé terapeutické účinnosti na perorální aciklovir. V pochybných případech může pomoci Tzanckův stěr, virová kultivace, kožní biopsie nebo detekce virové DNA pomocí polymerázové řetězové reakce. Antivirová terapie by měla být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy, aby se snížila morbidita a mortalita. Eczema herpeticum představuje dermatologickou pohotovost s potenciálně život ohrožujícími komplikacemi , které lze minimalizovat včasnou diagnózou a systémovou antivirovou léčbou.

Současný případ je unikátní koexistencí AD, AcE a EH. Acrodermatitis enteropathica může simulovat AD , ale komplikace s infekcí herpes simplex nejsou známy. Na druhou stranu byly hlášeny abnormální imunitní reakce u pacientů s AcE se zvýšenou hladinou IgE v séru a pozitivním revmatoidním faktorem, ale přičítání nedostatku zinku zůstává nejasné . Byla popsána souvislost mezi AcE a potravinovou alergií se zvýšenou hladinou specifického IgE .

Výskyt změn na nehtech u AcE je nejasný. V našem případě se na rozsáhlých změnách nehtů mohla podílet také AD zahrnující ruce/prsty a diseminovaná herpetická infekce. Náš pacient byl léčen síranem zinečnatým v kombinaci s aciklovirem, což vedlo k výraznému zlepšení kožních změn během 2 týdnů. Neexistuje jasná shoda nebo doporučení ohledně přesné dávky a délky podávání zinku při AcE. Důležité je udržet suplementaci vysokými dávkami zinku a pravidelně sledovat postižené pacienty kvůli příznakům nedostatku .

Závěr

Atopická dermatitida je častá dermatóza u dětí, ale AcE a EH jsou vzácné. U dětí s AD, které vykazují periorificiální a akrální postižení rekalcitabilní na lokální steroidy, by měla být AcE zvažována jako diferenciální diagnóza. Rychlá diseminace vezikulárních lézí může ukazovat na superponovanou virovou infekci, jako je tomu ve scénáři EH.

Etické prohlášení

Rodiče dali informovaný souhlas s tím, že údaje a obrázky pacientů budou zveřejněny.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.

Zdroje financování

Nebyly získány žádné finanční prostředky.

Příspěvky autorů

Všichni autoři významně přispěli ke všem následujícím skutečnostem: (1) na koncepci a návrhu přehledu, analýze a interpretaci údajů, (2) na přípravě článku nebo jeho kritické revizi z hlediska důležitého intelektuálního obsahu a (3) na konečném schválení verze, která má být předložena.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku způsobenou jakýmikoli nápady, metodami, návody nebo výrobky, na které se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.