WAIKOLOA, HAWAII – Alle patienter med lupus bør behandles med et antimalarialægemiddel, siger dr. David Fiorentino sagde på det årlige Hawaii dermatologiseminar sponsoreret af Skin Disease Education Foundation.
“Du skal ikke være bange for at bruge et antimalariamiddel. Jeg mener virkelig, at det er første linje terapi. Du bør have en virkelig god grund til ikke at bruge en,” sagde Dr. Fiorentino, dermatolog ved Stanford (Californien) University.
Antimalariamidler er effektive mod lupus hudsygdom, ledmanifestationer og træthed. De har også vist sig at bremse ophobning af skader på målorganer ved systemisk lupus erythematosus (SLE).
Dertil kommer, at SLE er blevet forbundet med en øget risiko for malignitet, især non-Hodgkin-lymfom, lungekræft og hepatobiliær cancer. Antimalariabehandling kan reducere denne risiko, ifølge Dr. Fiorentino. Antimalariamidler er blevet forbundet med en justeret 85% reduktion i den relative risiko for kræft i løbet af en median 10-årig opfølgning i en serie af SLE-patienter (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Retinal toksicitet er den mest frygtede komplikation ved antimalariamidler. Den kan undgås ved at beregne dosis på baggrund af patientens ideelle snarere end den faktiske kropsvægt. Nøglen er at holde sig under 6,5 mg/kg af den ideelle kropsvægt pr. dag for hydroxychloroquin (Plaquenil) og under 4,0 mg/kg pr. dag for chloroquin (Aralen).
“Hvis man gør det, er det meget, meget usandsynligt, at man løber ind i nethindetoksicitet. Det er et problem, som der tales meget mere om, end det er en realitet,” sagde Dr. Fiorentino.
Quinacrin (Atabrine) kan uden risiko tilføjes til begge midler for at opnå større effekt. Man skal bare ikke kombinere chloroquin og hydroxychloroquin, fordi det lettere kan føre til nethindetoksicitet, tilføjede han.
Dr. Fiorentino anbefalede en baseline øjenundersøgelse, herunder en synsfeltkontrol, før en patient sættes i antimalariaterapi.
Øjenundersøgelsen bør gentages årligt hos patienter med højere risiko: de, der er over 60 år, er overvægtige, har nyre- eller leversygdom eller har været på antimalariamidler i mere end 5 år.
Second-line systemiske midler til kutane lupuspatienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på antimalariamidler, omfatter methotrexat og mycophenolatmofetil (CellCept). Disse lægemidler mangler FDA-godkendelse til brug ved SLE.
“De er meget effektive til alle typer af kutan lupus. De er ikke 100 % effektive, men jeg tror, at de er de næste go-to midler, hvis antimalariamidlerne svigter,” forklarede han.
Mange lupuspatienter på Stanford behandles med thalidomid, ifølge Dr. Fiorentino. Det er effektivt hos tæt på 90 % af patienterne. Det kliniske respons er hurtigt: inden for 2 uger ved 100 mg/dag, selv om det fulde respons typisk tager 2-3 måneder. Selv om thalidomid er mest berygtet for sine teratogene virkninger, er neurotoksicitet faktisk et langt større problem.
“Det er den største begrænsende faktor. Hvis man lader patienterne være på thalidomid længe nok, vil de fleste udvikle neurotoksicitet,” sagde han.
Dapson er ganske effektivt ved lupus kompliceret af vaskulitis eller bullouslæsioner og ved lupus panniculitis, en meget neutrofil lidelse, fortsatte han.
Intravenøst immunglobulin er primært en midlertidig foranstaltning snarere end en langsigtet strategi.
Brug af biologiske midler, der blokerer tumor necrosis factor-α, er kontroversiel i lupus af flere grunde. Der er dokumenterede tilfælde af lupus induceret af anti-TNF-midler.
Plus, lægemidlerne forårsager ofte en stigning i autoantistoffer (herunder anti-dobbeltstrenget DNA) hos patienter med SLE, selv om den kliniske betydning af dette fænomen er uklar, fordi det ikke har været ledsaget af sygdomsudbrud.
Dr. Fiorentino sagde, at han har anvendt infliximab (Remicade) off label til lupus og har fundet det ganske effektivt til nyre- og ledsygdomme, men mindre effektivt til hudsygdomme. Han har også ordineret det B-celle-depleterende biologiske middel rituximab (Rituxan) ved kutan lupus, men har ikke “haft stor succes.”
Dr. Fiorentino oplyste, at han er medlem af rådgivende bestyrelser for og/eller har været betalt investigator for Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc. og MedImmune Inc.
SDEF og RHEUMATOLOGY NEWS er helejede datterselskaber af Elsevier.