WAIKOLOA, HAWAII – Každý pacient s lupusem by měl být léčen antimalariky, říká dr. David Fiorentino na každoročním havajském dermatologickém semináři sponzorovaném organizací Skin Disease Education Foundation.
„Nebojte se použít antimalarika. Opravdu si myslím, že se jedná o léčbu první volby. Měli byste mít opravdu dobrý důvod, proč je nepoužít,“ řekl doktor Fiorentino, dermatolog ze Stanfordovy univerzity (Kalifornie).
Antimalarika jsou účinná při kožním onemocnění lupusu, kloubních projevech a únavě. Bylo také prokázáno, že zpomalují narůstání poškození cílových orgánů u systémového lupus erythematodes (SLE).
SLE je navíc spojen se zvýšeným rizikem vzniku malignit, zejména nehodgkinského lymfomu, rakoviny plic a hepatobiliárního karcinomu. Podle Dr. Fiorentina může antimalarická léčba toto riziko snížit. V sérii pacientů se SLE byla antimalarika spojena s upraveným 85% snížením relativního rizika vzniku rakoviny během průměrného desetiletého sledování (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Retinální toxicita je nejobávanější komplikací antimalarik. Lze jí předejít výpočtem dávky na základě ideální, nikoliv skutečné tělesné hmotnosti pacienta. Klíčem je udržet se pod 6,5 mg/kg ideální tělesné hmotnosti na den u hydroxychlorochinu (Plaquenil) a pod 4,0 mg/kg na den u chlorochinu (Aralen).
„Pokud to uděláte, je velmi, velmi nepravděpodobné, že narazíte na retinální toxicitu. Je to problém, o kterém se mnohem více mluví, než je skutečností,“ řekl Dr. Fiorentino.
Chinakrin (Atabrine) lze pro zvýšení účinnosti bezpečně přidat k oběma přípravkům. Jen nekombinujte chlorochin a hydroxychlorochin, protože to může snadněji vést k retinální toxicitě, dodal.
Dr. Fiorentino doporučil před nasazením antimalarické léčby provést základní oční vyšetření včetně kontroly zorného pole.
Oční vyšetření by se mělo opakovat každoročně u pacientů s vyšším rizikem: u těch, kteří jsou starší 60 let, jsou obézní, mají onemocnění ledvin nebo jater nebo užívají antimalarika déle než 5 let.
Mezi systémové léky druhé volby u pacientů s kožním lupusem, kteří neodpovídají dostatečně na antimalarika, patří metotrexát a mykofenolát mofetil (CellCept). Tyto léky nemají schválení FDA pro použití u SLE.
„Jsou velmi účinné u všech typů kožního lupusu. Nejsou stoprocentně účinné, ale myslím si, že jsou dalšími léky, které se používají v případě selhání antimalarik,“ vysvětlil.
Podle doktora Fiorentina je mnoho pacientů s lupusem ve Stanfordu léčeno thalidomidem. Ten je účinný u téměř 90 % pacientů. Klinická odpověď je rychlá: během 2 týdnů při dávce 100 mg/den, i když úplná odpověď obvykle trvá 2-3 měsíce. Přestože je thalidomid nejvíce proslulý svými teratogenními účinky, neurotoxicita je ve skutečnosti mnohem větším problémem.
„Je to hlavní limitující faktor. Pokud necháte pacienty na thalidomidu dostatečně dlouho, u většiny z nich se neurotoxicita vyvine.“
Dapson je poměrně účinný u lupusu komplikovaného vaskulitidou nebo bulózními lézemi a u lupusové panikulitidy, což je vysoce neutrofilní onemocnění, pokračoval.
Intravenózní imunoglobulin je především dočasným opatřením, nikoli dlouhodobou strategií.
Používání biologických látek, které blokují tumor nekrotizující faktor-α, je u lupusu kontroverzní z několika důvodů. Jsou zdokumentovány případy lupusu indukovaného anti-TNF látkami.
Navíc tyto léky často způsobují u pacientů se SLE zvýšení autoprotilátek (včetně proti dvojvláknové DNA), i když klinický význam tohoto jevu není jasný, protože nebyl doprovázen vzplanutím onemocnění.
Dr. Fiorentino uvedl, že použil infliximab (Remicade) off label pro lupus a zjistil, že je poměrně účinný pro onemocnění ledvin a kloubů, ale méně pro kožní onemocnění. U kožního lupusu předepisoval také biologický přípravek rituximab (Rituxan), který vylučuje B-buňky, ale „neměl velký úspěch“.
Dr. Fiorentino prozradil, že je členem poradních orgánů společností Abbott Laboratories, Amgen Inc. a/nebo byl placeným výzkumníkem těchto společností, Centocor Inc., Genentech Inc. a MedImmune Inc.
SDEF a RHEUMATOLOGY NEWS jsou dceřiné společnosti ve 100% vlastnictví společnosti Elsevier.