WAIKOLOA, HAWAII – Jokaista lupuspotilasta tulisi hoitaa malarialääkkeellä, sanoo tri. David Fiorentino sanoi Skin Disease Education Foundationin sponsoroimassa vuosittaisessa Havaijin ihotautiseminaarissa.
”Älä pelkää käyttää malarialääkettä. Uskon todella, että se on ensilinjan hoitoa. Sinulla pitäisi olla todella hyvä syy olla käyttämättä sellaista”, sanoi tohtori Fiorentino, Stanfordin (Kalifornia) yliopiston ihotautilääkäri.
Antimalarialääkkeet tehoavat lupuksen ihosairauksiin, niveloireisiin ja väsymykseen. Niiden on myös osoitettu hidastavan kohde-elinvaurioiden kertymistä systeemisessä lupus erythematosuksessa (SLE).
Lisäksi SLE:hen on liitetty suurentunut pahanlaatuisten sairauksien, erityisesti non-Hodgkinin lymfooman, keuhkosyövän ja hepatobiliaalisen syövän riski. Malarialääkitys voi tohtori Fiorentinon mukaan vähentää tätä riskiä. Malarialääkkeisiin on liittynyt SLE-potilaiden sarjassa (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7) sopeutettu 85 %:n vähennys suhteellisessa syöpäriskissä 10 vuoden seurannan aikana (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Retinaalinen toksisuus on malarialääkkeiden pelätyin komplikaatio. Se voidaan välttää laskemalla annos potilaan ihanteellisen eikä todellisen ruumiinpainon perusteella. Keskeistä on pysyä alle 6,5 mg/kg ihannepainosta päivässä hydroksiklorokiinille (Plaquenil) ja alle 4,0 mg/kg päivässä klorokiinille (Aralen).
”Jos toimitaan näin, verkkokalvotoksisuus on hyvin, hyvin epätodennäköistä. Se on ongelma, josta puhutaan paljon enemmän kuin se on todellisuutta”, sanoi tohtori Fiorentino.
Kuinakriini (atabriini) voidaan turvallisesti lisätä kumpaankin aineeseen tehon lisäämiseksi. Älä vain yhdistä klorokiinia ja hydroksiklorokiinia, koska se voi johtaa helpommin verkkokalvotoksisuuteen, hän lisäsi.
Tohtori Fiorentino suositteli silmien perustutkimusta, johon kuuluu näkökentän tarkistus, ennen kuin potilas asetetaan malarialääkehoitoon.
Silmätutkimus tulisi toistaa vuosittain suuremman riskin omaavilla potilailla: niillä, jotka ovat yli 60-vuotiaita, lihavia, joilla on munuais- tai maksasairaus tai jotka ovat saaneet malarialääkkeitä yli viisi vuotta.
Systeemisiä lääkkeitä, joita käytetään toisen linjan systeemisissä lääkkeissä niille iholupuspotilaille, jotka eivät reagoi riittävällä tavalla malarialääkkeisiin, ovat muun muassa metotreksaatti ja mykofenolaattimofetiili (CellCept). Näiltä lääkkeiltä puuttuu FDA:n hyväksyntä SLE:n hoitoon.
”Ne ovat erittäin tehokkaita kaikentyyppiseen iholupukseen. Ne eivät ole 100-prosenttisen tehokkaita, mutta uskon, että ne ovat seuraava vaihtoehto, jos malarialääkkeet eivät tehoa”, hän selitti.
Tohtori Fiorentinon mukaan Stanfordissa hoidetaan monia lupuspotilaita talidomidilla. Se tehoaa lähes 90 prosenttiin potilaista. Kliininen vaste on nopea: kahden viikon kuluessa 100 mg:n päiväannoksella, vaikka täysi vaste kestää yleensä 2-3 kuukautta. Vaikka talidomidi on tunnetuin teratogeenisistä vaikutuksistaan, neurotoksisuus on itse asiassa paljon suurempi ongelma.
”Se on suurin rajoittava tekijä. Jos talidomidia annetaan potilaille tarpeeksi kauan, useimmille kehittyy neurotoksisuutta”, hän sanoi.
Dapsoni on varsin tehokas lupuksessa, johon liittyy vaskuliitti tai bulloosimaiset leesiot, ja lupus pannikuliitissa, joka on erittäin neutrofiilinen sairaus, hän jatkoi.
Intravenoosinen immuuniglobuliini on ensisijaisesti väliaikainen toimenpide eikä niinkään pitkäaikainen strategia.
Tuumorinekroositekijä-α:ta estävien biologisten aineiden käyttö on lupuksessa kiistanalaista useista syistä. On dokumentoituja tapauksia, joissa TNF-vasta-aineet ovat aiheuttaneet lupusta.
Plussana on, että lääkkeet aiheuttavat usein autovasta-aineiden (mukaan lukien kaksoissäikeisen DNA:n vasta-aineet) lisääntymistä SLE-potilailla, vaikka tämän ilmiön kliininen merkitys on epäselvä, koska siihen ei ole liittynyt taudin puhkeamista.
Tohtori Fiorentino kertoi, että hän on käyttänyt infliksimabia (Remicade) off label lupukseen ja todennut sen varsin tehokkaaksi munuais- ja nivelsairauksien hoidossa, mutta vähemmän ihosairauksien hoidossa. Hän on myös määrännyt B-soluja tuhoavaa biologista rituksimabia (Rituxan) iholupukseen, mutta hänellä ei ole ollut ”suurta menestystä.”
Tohtori Fiorentino paljasti, että hän on Abbott Laboratoriesin, Amgen Inc:n neuvoa-antavissa toimikunnissa ja/tai hän on ollut Abbott Laboratoriesin, Amgen Inc:n ja Amgen Inc:n palkattu tutkija, Centocor Inc., Genentech Inc. ja MedImmune Inc.
SDEF ja RHEUMATOLOGY NEWS ovat Elsevierin kokonaan omistamia tytäryhtiöitä.