WAIKOLOA, HAWAII – Todos los pacientes con lupus deberían ser tratados con un fármaco antimalárico, dijo el Dr. David Fiorentino dijo en el seminario anual de dermatología de Hawaii patrocinado por la Fundación de Educación sobre Enfermedades de la Piel.
«No hay que tener miedo de usar un antimalárico. Realmente creo que es una terapia de primera línea. Debería tener una muy buena razón para no usar uno», dijo el Dr. Fiorentino, dermatólogo de la Universidad de Stanford (California).
Los antipalúdicos son eficaces para la enfermedad cutánea del lupus, las manifestaciones articulares y la fatiga. También se ha demostrado que ralentizan la acumulación de daños en los órganos diana en el lupus eritematoso sistémico (LES).
Además, el LES se ha asociado a un mayor riesgo de malignidad, en particular de linfoma no Hodgkin, cáncer de pulmón y cáncer hepatobiliar. El tratamiento antipalúdico puede reducir este riesgo, según el Dr. Fiorentino. Los antipalúdicos se han asociado a una reducción ajustada del 85% en el riesgo relativo de cáncer durante una media de 10 años de seguimiento en una serie de pacientes con LES (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
La toxicidad retiniana es la complicación más temida de los antipalúdicos. Puede evitarse calculando la dosis en función del peso corporal ideal del paciente y no del real. La clave es mantenerse por debajo de 6,5 mg/kg de peso corporal ideal al día para la hidroxicloroquina (Plaquenil) y por debajo de 4,0 mg/kg al día para la cloroquina (Aralen).
«Si se hace así, es muy, muy poco probable que se produzca toxicidad retiniana. Es un problema del que se habla mucho más de lo que es una realidad», dijo el Dr. Fiorentino.
La quinacrina (Atabrine) puede añadirse con seguridad a cualquiera de los dos agentes para lograr una mayor eficacia. Sólo que no hay que combinar la cloroquina y la hidroxicloroquina porque al hacerlo se puede producir más fácilmente una toxicidad en la retina, añadió.
El Dr. Fiorentino recomendó un examen ocular de referencia que incluya una comprobación del campo visual antes de someter a un paciente a un tratamiento antipalúdico.
El examen oftalmológico debe repetirse anualmente en los pacientes de mayor riesgo: los mayores de 60 años, los obesos, los que padecen enfermedades renales o hepáticas, o los que llevan más de 5 años tomando antimaláricos.
Los agentes sistémicos de segunda línea para los pacientes con lupus cutáneo que no responden adecuadamente a los antimaláricos incluyen el metotrexato y el micofenolato mofetilo (CellCept). Estos fármacos no están aprobados por la FDA para su uso en el LES.
«Son muy eficaces para todos los tipos de lupus cutáneo. No son eficaces al 100%, pero creo que son los próximos agentes a los que recurrir si los antimaláricos fallan», explicó.
Muchos pacientes con lupus en Stanford son tratados con talidomida, según el Dr. Fiorentino. Es eficaz en cerca del 90% de los pacientes. La respuesta clínica es rápida: en 2 semanas con 100 mg/día, aunque la respuesta completa suele tardar entre 2 y 3 meses. Aunque la talidomida es más conocida por sus efectos teratogénicos, la neurotoxicidad es en realidad un problema mucho mayor.
«Es el principal factor limitante. Si se deja a los pacientes con talidomida el tiempo suficiente, la mayoría desarrollará neurotoxicidad», dijo.
La dapsona es bastante eficaz en el lupus complicado con vasculitis o lesiones bullosas y en la paniculitis lúpica, un trastorno altamente neutrofílico, continuó.
La inmunoglobulina intravenosa es principalmente una medida temporal más que una estrategia a largo plazo.
El uso de agentes biológicos que bloquean el factor de necrosis tumoral-α es controvertido en el lupus por varias razones. Existen casos documentados de lupus inducido por agentes anti-TNF.
Además, los fármacos suelen provocar un aumento de los autoanticuerpos (incluidos los anti-DNA de doble cadena) en pacientes con LES, aunque la importancia clínica de este fenómeno no está clara porque no se ha acompañado de brotes de la enfermedad.
El Dr. Fiorentino dijo que ha empleado infliximab (Remicade) fuera de la etiqueta para el lupus y lo ha encontrado bastante eficaz para la enfermedad renal y articular, pero menos para la enfermedad de la piel. También ha recetado el biológico depletor de células B rituximab (Rituxan) en el lupus cutáneo, pero «no ha tenido mucho éxito».
El Dr. Fiorentino reveló que forma parte de los consejos asesores de, y/o ha sido investigador remunerado de, Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc. y MedImmune Inc.
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