Indikationer for kolecystektomi, enten åben eller laparoskopisk, er normalt relateret til symptomatiske galdesten eller komplikationer i forbindelse med galdesten. De mest almindelige af disse indikationer er følgende:
-
Galdepancreatitis
Andre indikationer er bl.a. følgende:
-
Biliær dyskinesi
-
Profylaktisk cholecystectomi under forskellige intraabdominale procedurer (kontroversielt)
Profylaktisk cholecystectomi på tidspunktet for en splenorenal shunt er blevet foreslået på baggrund af det akutte smertesyndrom, som disse patienter kan udvikle postoperativt, som ofte er relateret til galdeblæresymptomer, samt den store sandsynlighed for dannelse af galdesten hos denne undergruppe af patienter med leversygdom.
Den foretrukne procedure for de fleste af disse indikationer er skiftet fra en åben tilgang til en laparoskopisk tilgang. Nogle situationer kræver dog stadig en traditionel åben cholecystectomi. Afhængigt af den kliniske situation kan proceduren enten begynde som en åben operation eller konverteres til en åben procedure fra en laparoskopisk procedure til en åben procedure.
Nogle indikationer for at undlade laparoskopi og fortsætte med en åben operation er som følger:
-
Mistanke om eller bekræftelse af galdeblærekræft
-
Type II Mirizzi syndrom (cholecystobiliær fistel)
-
Galdestensileus
-
Alvorlig kardiopulmonal sygdom
Når der er mistanke om eller bekræftelse af galdeblærekræft præ- eller intraoperativt, bør der foretages en åben cholecystektomi med konsultation af en erfaren hepatobiliær kirurg, hvis den primære kirurg ikke er fortrolig med leverresektioner og hepatobiliær kirurgi. Hvis den nødvendige ekspertise ikke er til rådighed, kan patienten henvises til en hepatobiliær kirurg med henblik på reeksploration, da tidligere eksploration, hverken laparoskopisk eller åben, ikke synes at have negativ indflydelse på overlevelsen på lang sigt.
Anbefalingen om åben cholecystektomi for galdeblærekræft er dog fortsat noget problematisk, idet de fleste galdeblærekræftformer opdages tilfældigt under operationen eller i prøven.
Åben cholecystektomi bør også overvejes hos patienter med cirrose og blødningsforstyrrelser samt hos gravide patienter. Hos patienter med fremskreden cirrose og blødningsforstyrrelser kan en potentiel blødning være vanskelig at kontrollere laparoskopisk, og en åben tilgang (eller en perkutan cholecystostomisonde) kan være mere fornuftig. Desuden har patienter med portal hypertension ofte en rekanaliseret navleåre, og placering af porte hos disse patienter kan forårsage betydelig blødning.
Og selv om laparoskopisk cholecystektomi har vist sig at være sikker i alle trimester af graviditeten, samt muligvis forbundet med færre maternelle og føtale komplikationer, bør en åben operation overvejes til gravide patienter, især i tredje trimester, fordi laparoskopisk portplacering og insufflation kan være vanskelig.
Åben cholecystektomi er også indiceret, om end sjældent, hos patienter, der har traume mod højre øvre kvadrant og i de sjældne tilfælde af penetrerende traume mod galdeblæren.
En propensity score-matched analyse foretaget af Babb et al. på grundlag af data fra Kids’ Inpatient Database (1997-2012) viste, at selv om laparoskopisk cholecystectomi er accepteret som guldstandard for mange tilstande, der påvirker galdeblæren, tilbydes åben cholecystectomi fortsat som den første tilgang i en relativt høj procentdel af pædiatriske tilfælde.
De fleste åbne cholecystectomier er resultatet af konvertering af en laparoskopisk procedure, ofte på grund af blødningskomplikationer eller uklar anatomi. Konverteringsprocenten for laparoskopisk cholecystectomi varierer meget, med et rapporteret interval, der strækker sig fra så lavt som 1 % til så højt som 30 %. De fleste serier rapporterer dog, at konverteringsincidensen er lavere end 10 %, og nogle serier rapporterer tal, der ligger tættere på 1-2 %.
I en undersøgelse af Ibrahim et al. omfattede prædiktorer for konvertering til åben cholecystektomi alder over 60 år, mandligt køn, vægt over 65 kg, tilstedeværelse af akut cholecystitis, tidligere øvre abdominal kirurgi, tilstedeværelse af diabetes og højt glykosyleret hæmoglobinniveau samt en mindre erfaren kirurg.
I en undersøgelse af Licciardello et al. omfattede risikofaktorer for konvertering ved univariat analyse øget alder; akut cholecystitis; komorbiditeter; forhøjet antal hvide blodlegemer; og forhøjede niveauer af aspartataminotransferase (AST), alaninaminotransferase (ALT), alkalisk fosfatase (ALP), gamma-glutamyltranspeptidase, C-reaktivt protein (CRP) og fibrinogen. Ved multivariat logistisk regressionsanalyse blev akut cholecystitis og alder over 65 år fundet at være uafhængige prædiktive faktorer for konvertering.
Sutcliffe et al. udviklede ved hjælp af data fra en prospektiv britisk database med 8820 patienter en valideringsrisikoscore, der er designet til præoperativ identifikation af patienter med høj risiko for konvertering fra laparoskopisk til åben cholecystektomi. Denne score blev udledt af følgende seks signifikante prædiktorer: alder, køn, indikation for operation, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, tykvægget galdeblære og diameter af den almindelige galdegang (CBD). En score højere end 6 identificerede patienter, der sandsynligvis ville kræve konvertering.
I en retrospektiv analyse af 1950 tilfælde på et enkelt tertiært center fandt Kara et al., at de vigtigste årsager til konvertering fra laparoskopisk til åben cholecystectomi var betydelig inflammation, utilstrækkelig dissektion af Calot-trianglen på grund af fibrotiske adhæsioner og adhæsioner på grund af tidligere operation. Konverteringsraten var signifikant høj hos mænd og hos ældre patienter.
Endeligt kan åben cholecystectomi i lavindkomstlande være mere omkostningseffektiv end den laparoskopiske tilsvarende og kan derfor foretrækkes på dette grundlag.