Indicațiile pentru colecistectomie, fie deschisă, fie laparoscopică, sunt de obicei legate de calculi biliari simptomatici sau de complicații legate de calculi biliari. Cele mai frecvente dintre aceste indicații sunt următoarele:
-
Pancreatită biliară
Alte indicații includ următoarele:
-
Dischinezie biliară
-
Colecistectomie profilactică în timpul diferitelor proceduri intraabdominale (controversat)
Colectomia profilactică în momentul efectuării unui șunt splenorenal a fost propusă pe baza sindromului dureros acut pe care acești pacienți îl pot dezvolta postoperator, care este adesea legat de simptomele vezicii biliare, precum și de probabilitatea ridicată de formare a calculilor biliari la acest subgrup de pacienți cu afecțiuni hepatice.
Procedura de elecție pentru cele mai multe dintre aceste indicații a trecut de la o abordare deschisă la o abordare laparoscopică. Cu toate acestea, unele situații necesită încă o colecistectomie deschisă tradițională. În funcție de situația clinică, procedura poate începe ca o operație deschisă sau poate fi convertită la o procedură deschisă dintr-una laparoscopică.
Câteva indicații pentru renunțarea la laparoscopie și continuarea cu o operație deschisă sunt următoarele:
-
-
Suspiciune sau confirmare de cancer al vezicii biliare
-
Sindromul Mirizzi de tip II (fistulă colecistobiliară)
-
. Ileus biliar
-
Boală cardiopulmonară severă
Când cancerul vezicii biliare este suspectat sau confirmat preoperator sau intraoperator, trebuie efectuată o colecistectomie deschisă cu consultarea unui chirurg hepatobiliar experimentat, dacă chirurgul primar nu este confortabil cu rezecțiile hepatice și chirurgia hepatobiliară. În cazul în care expertiza necesară nu este disponibilă, pacientul poate fi trimis la un chirurg hepatobiliar pentru reexplorare, având în vedere că explorarea anterioară, fie laparoscopică, fie deschisă, nu pare să afecteze negativ supraviețuirea pe termen lung.
Recomandarea colecistectomiei deschise pentru cancerul de vezică biliară rămâne, totuși, oarecum problematică, în condițiile în care majoritatea cancerelor de vezică biliară sunt descoperite întâmplător în timpul intervenției chirurgicale sau în specimen.
Colectomia deschisă ar trebui, de asemenea, să fie luată în considerare la pacienții cu ciroză și tulburări de sângerare, precum și la pacientele gravide. La pacienții cu ciroză avansată și tulburări de sângerare, sângerarea potențială poate fi dificil de controlat laparoscopic, iar o abordare deschisă (sau un tub de colecistostomie percutanată) poate fi mai prudentă. De asemenea, pacienții cu hipertensiune portală au adesea o venă ombilicală recanalizată, iar plasarea porturilor la acești pacienți poate provoca hemoragii semnificative.
Deși s-a dovedit că colecistectomia laparoscopică este sigură în toate trimestrele de sarcină, precum și posibil asociată cu mai puține complicații materne și fetale, o operație deschisă ar trebui luată în considerare pentru pacientele gravide, în special în trimestrul al treilea, deoarece plasarea portului laparoscopic și insuflarea pot fi dificile.
Colectomia deschisă este, de asemenea, indicată, deși rar, la pacienții care prezintă traumatisme la nivelul cadranului superior drept și în cazurile rare de traumatisme penetrante la nivelul vezicii biliare.
O analiză de potrivire a scorului de propensiune realizată de Babb et al, folosind date din Kids’ Inpatient Database (1997-2012), a constatat că, deși colecistectomia laparoscopică este acceptată ca fiind standardul de aur pentru multe afecțiuni care afectează vezica biliară, colecistectomia deschisă continuă să fie oferită ca abordare inițială într-un procent relativ ridicat de cazuri pediatrice.
Majoritatea colecistectomiilor deschise rezultă din conversia unei proceduri laparoscopice, adesea din cauza complicațiilor hemoragice sau a anatomiei neclare. Ratele de conversie pentru colecistectomia laparoscopică variază foarte mult, cu un interval raportat care se extinde de la doar 1% până la 30%. Cu toate acestea, majoritatea seriilor raportează o incidență a conversiei mai mică de 10%, iar unele serii raportează cifre mai apropiate de 1-2%.
Într-un studiu realizat de Ibrahim et al, factorii predictivi ai conversiei la colecistectomia deschisă au inclus vârsta mai mare de 60 de ani, sexul masculin, greutatea mai mare de 65 kg, prezența colecistitei acute, intervenții chirurgicale anterioare la nivelul abdomenului superior, prezența diabetului și a unor niveluri ridicate de hemoglobină glicozilată și un chirurg mai puțin experimentat.
Într-un studiu realizat de Licciardello et al, factorii de risc pentru conversie pe baza unei analize univariate au inclus vârsta crescută; colecistita acută; comorbidități; număr ridicat de globule albe; și niveluri crescute de aspartat aminotransferază (AST), alanină aminotransferază (ALT), fosfatază alcalină (ALP), gama glutamil transpeptidază, proteina C reactivă (CRP) și fibrinogen. La analiza de regresie logistică multivariată, s-a constatat că colecistita acută și vârsta mai mare de 65 de ani au fost factori predictivi independenți pentru conversie.
Sutcliffe et al, folosind date dintr-o bază de date prospectivă din Marea Britanie de 8820 de pacienți, au dezvoltat un scor de risc de validare conceput pentru identificarea preoperatorie a pacienților cu risc ridicat de conversie de la colecistectomia laparoscopică la cea deschisă. Acest scor a fost derivat din următorii șase predictori semnificativi: vârsta, sexul, indicația intervenției chirurgicale, scorul Societății Americane a Anesteziologilor (American Society of Anesthesiologists – ASA), vezica biliară cu pereți groși și diametrul canalului biliar comun (CBD). Un scor mai mare de 6 a identificat pacienții cu probabilitate de a necesita conversie.
Într-o analiză retrospectivă a 1950 de cazuri la un singur centru terțiar, Kara et al au constatat că principalele motive pentru conversia de la colecistectomia laparoscopică la cea deschisă au fost inflamația semnificativă, disecția inadecvată a triunghiului Calot din cauza aderențelor fibrotice și aderențele datorate unei intervenții chirurgicale anterioare. Rata de conversie a fost semnificativ ridicată la bărbați și la pacienții vârstnici.
În cele din urmă, în țările cu venituri mici, colecistectomia deschisă poate fi mai rentabilă decât echivalentul laparoscopic și, prin urmare, poate fi preferată pe această bază.
-