Kolekystektomian, joko avoimen tai laparoskooppisen, indikaatiot liittyvät yleensä oireisiin sappikiviin tai sappikiviin liittyviin komplikaatioihin. Yleisimpiä näistä indikaatioista ovat seuraavat:
-
Sappiteiden haimatulehdus
Muut indikaatiot ovat seuraavat:
-
Sappiteiden dyskinesia
-
Profylaktinen kolekystektomia erilaisten vatsaontelon sisäisten toimenpiteiden aikana (kiistanalainen)
Profylaktista kolekystektomiaa splenorenaalisen shuntin yhteydessä on ehdotettu akuutin kipuoireyhtymän perusteella, joka näillä potilailla voi kehittyä leikkauksen jälkeen, joka liittyy usein sappirakon oireisiin, sekä sappikivien muodostumisen suureen todennäköisyyteen tässä maksasairauspotilaiden alaryhmässä.
Valintamenetelmä useimmissa näistä indikaatioista on siirtynyt avoimesta lähestymistavasta laparoskooppiseen lähestymistapaan. Joissakin tilanteissa tarvitaan kuitenkin edelleen perinteistä avointa kolekystektomiaa. Kliinisestä tilanteesta riippuen toimenpide voidaan aloittaa joko avoleikkauksena tai muuntaa laparoskooppisesta avoleikkaukseksi.
Joitakin indikaatioita laparoskopiasta luopumiselle ja avoleikkaukseen siirtymiselle ovat seuraavat:
-
Epäilty tai vahvistettu sappirakon syöpä
-
Tyypin II Mirizzi-oireyhtymä (kolekystobiliary fistula)
-
Sappikivi-ileus
-
Vaikea kardiopulmonaalinen sairaus
Kun sappirakon syöpää epäillään tai se on vahvistettu preoperatiivisesti tai intraoperatiivisesti, avoin sappirakon poisto on suoritettava kokeneen hepatobiliaarikirurgin konsultaatiolla, jos ensisijainen kirurgi ei ole perehtynyt maksan resektioihin ja hepatobiliaarikirurgiaan. Jos tarvittavaa asiantuntemusta ei ole saatavilla, potilas voidaan ohjata hepatobiliakirurgille uusintaleikkausta varten, koska aiempi laparoskooppinen tai avoin leikkaus ei näytä vaikuttavan haitallisesti pitkäaikaiseen eloonjäämiseen.
Sappirakon syövän avoimen kolekystektomian suositus on kuitenkin edelleen jossain määrin ongelmallinen, sillä useimmat sappirakon syövät löydetään satunnaisesti leikkauksen aikana tai näytteestä.
Avointa kolekystektomiaa tulisi harkita myös potilailla, joilla on kirroosi ja verenvuotohäiriöitä, sekä raskaana olevilla potilailla. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt kirroosi ja verenvuotohäiriöitä, mahdollista verenvuotoa voi olla vaikea hallita laparoskooppisesti, ja avoin lähestymistapa (tai perkutaaninen kolekystostomiaputki) voi olla järkevämpi. Lisäksi potilailla, joilla on portaalihypertensio, on usein uudelleenkanyloitunut napalaskimo, ja porttien asettaminen näille potilaille voi aiheuttaa merkittävää verenvuotoa.
Vaikka laparoskooppinen kolekystektomia on osoittautunut turvalliseksi raskauden kaikissa raskauskolmanneksissa ja siihen liittyy mahdollisesti vähemmän äidin ja sikiön aiheuttamia komplikaatioita, avoimen leikkauksen suorittamista olisi harkittava raskaana oleville potilaille erityisesti kolmannella raskauskolmanneksella, koska porttien laparoskooppinen sijoittaminen ja insuffloiminen voi olla vaikeaa.
Avoin kolekystektomia on myös aiheellinen, vaikkakin harvoin, potilailla, joilla on trauma oikeassa yläneljänneksessä ja harvinaisissa tapauksissa, joissa sappirakkoon kohdistuu läpäisevä trauma.
Babb et al. suorittamassa propensity score-matched -analyysissä, jossa käytettiin Kids’ Inpatient Database -tietokannasta (1997-2012) saatuja tietoja, todettiin, että vaikka laparoskooppinen kolekystektomia hyväksytään kultaiseksi standardiksi monissa sappirakkoon vaikuttavissa tiloissa, avointa kolekystektomiaa tarjotaan edelleen alkuperäisenä lähestymistapana suhteellisen suuressa prosenttimäärässä pediatrisia tapauksia.
Useimmat avoimet kolekystektomiat johtuvat laparoskooppisen toimenpiteen konversiosta, usein verenvuotokomplikaatioiden tai epäselvän anatomian vuoksi. Laparoskooppisen kolekystektomian konversioluvut vaihtelevat suuresti, ja raportoidut vaihteluväli vaihtelee 1 prosentista jopa 30 prosenttiin. Useimmissa sarjoissa ilmoitetaan kuitenkin, että konversion esiintyvyys on alle 10 prosenttia, ja joissakin sarjoissa se on lähempänä 1-2 prosenttia.
Ibrahimin ym. tutkimuksessa avoimen kolekystektomian konversiota ennustavia tekijöitä olivat muun muassa yli 60 vuoden ikä, miessukupuoli, yli 65 kg:n paino, akuutti kolekystiitti, aiempi ylävatsaleikkaus, diabeteksen ja korkeiden glykosyloidun hemoglobiinin pitoisuuksien esiintyminen sekä vähemmän kokenut kirurgi.
Licciardellon ym. tutkimuksessa yksimuuttuja-analyysin mukaan konversion riskitekijöihin kuuluivat kohonnut ikä, akuutti kolekystiitti, liitännäissairaudet, kohonnut valkosolujen määrä sekä kohonneet aspartaattiaminotransferaasin (AST), alaniiniaminotransferaasin (ALT), alkalisen fosfataasin (ALP), gammaglutamyylitranspeptidaasin, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja fibrinogeenin tasot. Monimuuttujaisessa logistisessa regressioanalyysissä akuutti kolekystiitti ja yli 65 vuoden ikä osoittautuivat itsenäisiksi konversiota ennustaviksi tekijöiksi.
Sutcliffe ym. kehittivät 8820 potilaan prospektiivisesta brittiläisestä tietokannasta saatujen tietojen perusteella validointiriskipistemäärän, joka on tarkoitettu niiden potilaiden tunnistamiseen preoperatiivisesti, joilla on suuri konversiovaara siirtyä laparoskooppisesta avoimeen kolekystektomiaan. Pistemäärä johdettiin seuraavista kuudesta merkittävästä ennustetekijästä: ikä, sukupuoli, leikkausindikaatio, American Society of Anesthesiologists (ASA) -pistemäärä, paksuseinäinen sappirakko ja yhteisen sappitiehyen (CBD) halkaisija. Pistemäärä, joka oli suurempi kuin 6, tunnisti potilaat, jotka todennäköisesti tarvitsivat konversiota.
Kara ym. havaitsivat yhdessä tertiäärikeskuksessa tehdyssä 1950 tapauksen retrospektiivisessä analyysissä, että tärkeimmät syyt konversioon laparoskooppisesta kolekystektomiasta avoimeen kolekystektomiaan olivat merkittävä tulehdus, Calot’n kolmion riittämätön läpileikkaus fibroottisten adheesioiden vuoksi ja aiemmasta kirurgiasta johtuvat adheesiot. Konversion osuus oli huomattavan korkea miehillä ja iäkkäillä potilailla.
Loppujen lopuksi alemman tulotason maissa avoin kolekystektomia voi olla kustannustehokkaampi kuin laparoskooppinen vastine, ja sen vuoksi sitä voidaan tällä perusteella suosia.