Andicaties voor cholecystectomie, hetzij open of laparoscopisch, houden meestal verband met symptomatische galstenen of complicaties die verband houden met galstenen. De meest voorkomende van deze indicaties zijn de volgende:
-
Biliaire pancreatitis
Andere indicaties zijn de volgende:
-
Biliaire dyskinesie
-
Profylactische cholecystectomie tijdens diverse intra-abdominale ingrepen (controversieel)
Prophylactische cholecystectomie ten tijde van een splenorenale shunt is voorgesteld op basis van het acute pijnsyndroom dat deze patiënten postoperatief kunnen ontwikkelen, dat vaak verband houdt met galblaassymptomen, alsmede de grote waarschijnlijkheid van de vorming van galstenen bij deze subgroep van patiënten met leveraandoeningen.
Voor de meeste van deze indicaties is de voorkeursmethode verschoven van een open benadering naar een laparoscopische benadering. Sommige situaties vereisen echter nog steeds een traditionele open cholecystectomie. Afhankelijk van de klinische situatie kan de procedure beginnen als een open operatie of worden omgezet in een open procedure vanuit een laparoscopische procedure.
Enkele indicaties voor het afzien van laparoscopie en het doorgaan met een open operatie zijn de volgende:
-
Vermoedelijke of bevestigde galblaaskanker
-
Mirizzi syndroom type II (cholecystobiliary fistel)
-
Galsteen ileus
-
Ernstige cardiopulmonale aandoening
Wanneer galblaaskanker preoperatief of intraoperatief wordt vermoed of bevestigd, moet een open cholecystectomie worden uitgevoerd met raadpleging van een ervaren hepatobiliare chirurg als de primaire chirurg niet vertrouwd is met leverresecties en hepatobiliare chirurgie. Als de nodige deskundigheid niet beschikbaar is, kan de patiënt worden doorverwezen naar een hepatobiliair chirurg voor een nieuwe exploratie, aangezien een eerdere exploratie, laparoscopisch of open, de overleving op lange termijn niet ongunstig lijkt te beïnvloeden.
De aanbeveling voor open cholecystectomie voor galblaaskanker blijft echter enigszins problematisch, omdat de meeste galblaaskankers incidenteel worden ontdekt tijdens de operatie of in het specimen.
Open cholecystectomie moet ook worden overwogen bij patiënten met cirrose en bloedingsstoornissen, en bij zwangere patiënten. Bij patiënten met gevorderde cirrose en bloedingsstoornissen kunnen potentiële bloedingen moeilijk laparoscopisch onder controle te krijgen zijn, en kan een open benadering (of een percutane cholecystostomiebuis) verstandiger zijn. Ook hebben patiënten met portale hypertensie vaak een gerecanuleerde navelader, en het plaatsen van poorten bij deze patiënten kan aanzienlijke bloedingen veroorzaken.
Hoewel laparoscopische cholecystectomie veilig is gebleken in alle trimesters van de zwangerschap, en mogelijk ook geassocieerd is met minder maternale en foetale complicaties, moet een open operatie worden overwogen voor zwangere patiënten, vooral in het derde trimester, omdat laparoscopische plaatsing van poorten en insufflatie moeilijk kan zijn.
Open cholecystectomie is ook geïndiceerd, zij het niet vaak, bij patiënten met een trauma aan het rechter bovenkwadrant en in de zeldzame gevallen van penetrerend trauma aan de galblaas.
Een propensity score-matched analyse door Babb et al, met behulp van gegevens uit de Kids’ Inpatient Database (1997-2012), toonde aan dat hoewel laparoscopische cholecystectomie is aanvaard als de gouden standaard voor veel aandoeningen van de galblaas, open cholecystectomie nog steeds wordt aangeboden als de eerste benadering in een relatief hoog percentage van pediatrische gevallen.
De meeste open cholecystectomieën zijn het gevolg van conversie van een laparoscopische procedure, vaak vanwege bloedingscomplicaties of onduidelijke anatomie. De conversiepercentages voor laparoscopische cholecystectomie variëren sterk, met een gerapporteerde range van zo laag als 1% tot zo hoog als 30%. De meeste series melden echter dat de incidentie van conversie lager is dan 10%, en sommige series melden cijfers die dichter bij 1-2% liggen.
In een studie van Ibrahim et al. waren de voorspellers van conversie naar open cholecystectomie: leeftijd hoger dan 60 jaar, mannelijk geslacht, gewicht van meer dan 65 kg, de aanwezigheid van acute cholecystitis, eerdere operaties in de bovenbuik, de aanwezigheid van diabetes en hoge geglycosyleerde hemoglobinespiegels, en een minder ervaren chirurg.
In een studie van Licciardello et al waren de risicofactoren voor conversie bij univariate analyse onder meer verhoogde leeftijd; acute cholecystitis; comorbiditeiten; verhoogd aantal witte bloedcellen; en verhoogde niveaus van aspartaataminotransferase (AST), alanineaminotransferase (ALT), alkalische fosfatase (ALP), gammaglutamyltranspeptidase, C-reactief proteïne (CRP), en fibrinogeen. Bij multivariate logistische regressieanalyse bleken acute cholecystitis en leeftijd ouder dan 65 jaar onafhankelijke voorspellende factoren te zijn voor conversie.
Sutcliffe et al, gebruikmakend van gegevens uit een prospectieve Britse database van 8820 patiënten, ontwikkelden een validatierisicoscore ontworpen voor preoperatieve identificatie van patiënten met een hoog risico op conversie van laparoscopische naar open cholecystectomie. Deze score werd afgeleid uit de volgende zes significante voorspellers: leeftijd, geslacht, operatie-indicatie, ASA-score (American Society of Anesthesiologists), dikwandige galblaas en diameter van het gemeenschappelijke galbuiskanaal (CBD). Een score hoger dan 6 identificeerde patiënten bij wie conversie waarschijnlijk was.
In een retrospectieve analyse van 1950 gevallen in één tertiair centrum ontdekten Kara et al dat de belangrijkste redenen voor conversie van laparoscopische naar open cholecystectomie waren: aanzienlijke ontsteking, inadequate dissectie van de Calot-driehoek vanwege fibrotische verklevingen, en verklevingen als gevolg van eerdere operaties. Het conversiepercentage was significant hoog bij mannen en bij oudere patiënten.
Ten slotte kan in landen met lagere inkomens open cholecystectomie kosteneffectiever zijn dan het laparoscopische equivalent en daarom op die basis de voorkeur krijgen.