Offene Cholezystektomie

Indikationen für eine offene oder laparoskopische Cholezystektomie stehen in der Regel im Zusammenhang mit symptomatischen Gallensteinen oder Komplikationen im Zusammenhang mit Gallensteinen. Die häufigsten dieser Indikationen sind die folgenden:

• Biliäre Pankreatitis

Weitere Indikationen sind die folgenden:

• Biliäre Dyskinesie
• Prophylaktische Cholezystektomie bei verschiedenen intraabdominalen Eingriffen (umstritten)

Die prophylaktische Cholezystektomie zum Zeitpunkt eines splenorenalen Shunts wurde aufgrund des akuten Schmerzsyndroms vorgeschlagen, das diese Patienten postoperativ entwickeln können, das oft mit Gallenblasensymptomen zusammenhängt, sowie der hohen Wahrscheinlichkeit der Bildung von Gallensteinen bei dieser Untergruppe von Patienten mit Lebererkrankungen vorgeschlagen.

Das Verfahren der Wahl für die meisten dieser Indikationen hat sich von einem offenen Ansatz zu einem laparoskopischen Ansatz verlagert. In manchen Situationen ist jedoch nach wie vor eine traditionelle offene Cholezystektomie erforderlich. Je nach klinischer Situation kann der Eingriff entweder als offene Operation begonnen oder von einem laparoskopischen Verfahren auf ein offenes Verfahren umgestellt werden.

Einige Indikationen für den Verzicht auf die Laparoskopie und die Durchführung einer offenen Operation sind folgende:

• Verdacht auf oder Bestätigung von Gallenblasenkrebs
• Mirizzi-Syndrom Typ II (cholezystobiliäre Fistel)
• Gallensteinileus
• Schwere kardiopulmonale Erkrankung

Wenn präoperativ oder intraoperativ ein Verdacht auf Gallenblasenkrebs besteht oder dieser bestätigt wird, sollte eine offene Cholezystektomie unter Hinzuziehung eines erfahrenen hepatobiliären Chirurgen durchgeführt werden, wenn der primäre Chirurg mit Leberresektionen und hepatobiliärer Chirurgie nicht vertraut ist. Ist die erforderliche Fachkenntnis nicht vorhanden, kann der Patient zur Reexploration an einen hepatobiliären Chirurgen überwiesen werden, da eine vorherige Exploration, sei es laparoskopisch oder offen, das Langzeitüberleben nicht zu beeinträchtigen scheint.

Die Empfehlung zur offenen Cholezystektomie bei Gallenblasenkrebs bleibt jedoch etwas problematisch, da die meisten Gallenblasenkarzinome zufällig während der Operation oder in der Probe entdeckt werden.

Die offene Cholezystektomie sollte auch bei Patienten mit Zirrhose und Blutungsstörungen sowie bei schwangeren Patientinnen in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose und Blutungsstörungen kann es schwierig sein, mögliche Blutungen laparoskopisch zu kontrollieren, so dass ein offener Zugang (oder eine perkutane Cholezystostomie) ratsamer sein kann. Außerdem haben Patienten mit portaler Hypertension häufig eine rekanalisierte Nabelvene, und die Platzierung von Ports kann bei diesen Patienten zu erheblichen Blutungen führen.

Obwohl sich die laparoskopische Cholezystektomie in allen Trimestern der Schwangerschaft als sicher erwiesen hat und möglicherweise mit weniger mütterlichen und fetalen Komplikationen verbunden ist, sollte bei schwangeren Patientinnen, insbesondere im dritten Trimester, eine offene Operation in Betracht gezogen werden, da die laparoskopische Portplatzierung und Insufflation schwierig sein kann.

Die offene Cholezystektomie ist auch, wenn auch selten, bei Patienten mit einem Trauma des rechten oberen Quadranten und in den seltenen Fällen eines penetrierenden Traumas der Gallenblase angezeigt.

Eine Propensity-Score-Matched-Analyse von Babb et al. mit Daten aus der Kids‘ Inpatient Database (1997-2012) ergab, dass die laparoskopische Cholezystektomie zwar als Goldstandard für viele Erkrankungen der Gallenblase anerkannt ist, die offene Cholezystektomie aber weiterhin in einem relativ hohen Prozentsatz der pädiatrischen Fälle als erster Eingriff angeboten wird.

Die meisten offenen Cholezystektomien sind das Ergebnis einer Konversion eines laparoskopischen Eingriffs, häufig aufgrund von Blutungskomplikationen oder unklarer Anatomie. Die Konversionsraten bei der laparoskopischen Cholezystektomie sind sehr unterschiedlich und reichen von 1 % bis zu 30 %. Die meisten Serien berichten jedoch von einer Konversionsrate von weniger als 10 %, und einige Serien berichten von Werten, die näher bei 1-2 % liegen.

In einer Studie von Ibrahim et al. waren Prädiktoren für eine Konversion zur offenen Cholezystektomie u. a. ein Alter von mehr als 60 Jahren, männliches Geschlecht, ein Gewicht von mehr als 65 kg, das Vorliegen einer akuten Cholezystitis, frühere Oberbauchoperationen, das Vorliegen von Diabetes und hohen glykosylierten Hämoglobinwerten sowie ein weniger erfahrener Chirurg.

In einer Studie von Licciardello et al. gehörten zu den Risikofaktoren für eine Konversion bei der univariaten Analyse ein höheres Alter, eine akute Cholezystitis, Begleiterkrankungen, eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und erhöhte Werte von Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), alkalischer Phosphatase (ALP), Gamma-Glutamyl-Transpeptidase, C-reaktivem Protein (CRP) und Fibrinogen. In einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse erwiesen sich eine akute Cholezystitis und ein Alter von mehr als 65 Jahren als unabhängige Vorhersagefaktoren für eine Konversion.

Sutcliffe et al. entwickelten anhand von Daten aus einer prospektiven britischen Datenbank mit 8820 Patienten einen Validierungs-Risikoscore zur präoperativen Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko für eine Konversion von laparoskopischer zu offener Cholezystektomie. Dieser Score wurde aus den folgenden sechs signifikanten Prädiktoren abgeleitet: Alter, Geschlecht, Operationsindikation, ASA-Score (American Society of Anesthesiologists), dickwandige Gallenblase und Durchmesser des Hauptgallengangs (CBD). Ein Score von mehr als 6 kennzeichnete Patienten, bei denen eine Konversion wahrscheinlich war.

In einer retrospektiven Analyse von 1950 Fällen an einem einzigen tertiären Zentrum stellten Kara et al. fest, dass die Hauptgründe für eine Konversion von laparoskopischer zu offener Cholezystektomie signifikante Entzündungen, eine unzureichende Dissektion des Calot-Dreiecks aufgrund fibrotischer Adhäsionen und Adhäsionen aufgrund einer früheren Operation waren. Die Konversionsrate war bei Männern und älteren Patienten signifikant hoch.

Schließlich kann die offene Cholezystektomie in Ländern mit niedrigem Einkommen kosteneffektiver sein als das laparoskopische Äquivalent und wird daher möglicherweise bevorzugt.