Le indicazioni per la colecistectomia, sia aperta che laparoscopica, sono solitamente legate a calcoli biliari sintomatici o complicazioni legate ai calcoli biliari. Le indicazioni più comuni sono le seguenti:
-
Pancreatite biliare
Altre indicazioni sono le seguenti:
-
Discinesia biliare
-
Colecistectomia profilattica durante varie procedure intra-addominali (controverso)
La colecistectomia profilattica al momento di uno shunt splenorenale è stata proposta sulla base della sindrome da dolore acuto che questi pazienti possono sviluppare post-operatorio, che è spesso legata ai sintomi della cistifellea, così come l’alta probabilità di formazione di calcoli biliari in questo sottogruppo di pazienti con malattia epatica.
La procedura di scelta per la maggior parte di queste indicazioni è passata da un approccio aperto a un approccio laparoscopico. Tuttavia, alcune situazioni richiedono ancora una colecistectomia aperta tradizionale. A seconda della situazione clinica, la procedura può iniziare come un’operazione aperta o essere convertita in una procedura aperta da una laparoscopica.
Alcune indicazioni per rinunciare alla laparoscopia e procedere con un’operazione aperta sono le seguenti:
-
Sospetto o confermato cancro alla cistifellea
-
Sindrome di Mirizzi tipo II (fistola colecistobiliare)
-
Ileo biliare
-
Malattia cardiopolmonare grave
Quando il cancro alla cistifellea è sospettato o confermato preoperativamente o intraoperativamente, una colecistectomia aperta dovrebbe essere eseguita con la consultazione di un chirurgo epatobiliare esperto se il chirurgo primario non è a suo agio con le resezioni epatiche e la chirurgia epatobiliare. Se la competenza necessaria non è disponibile, il paziente può essere indirizzato a un chirurgo epatobiliare per una riesplorazione, dato che una precedente esplorazione, sia laparoscopica che aperta, non sembra influenzare negativamente la sopravvivenza a lungo termine.
La raccomandazione per la colecistectomia aperta per il cancro della colecisti, tuttavia, rimane un po’ problematica, in quanto la maggior parte dei tumori della colecisti sono scoperti incidentalmente durante l’intervento o nel campione.
La colecistectomia aperta dovrebbe essere considerata anche nei pazienti con cirrosi e disturbi emorragici, così come nei pazienti in gravidanza. Nei pazienti con cirrosi avanzata e disturbi emorragici, il potenziale sanguinamento può essere difficile da controllare in laparoscopia, e un approccio aperto (o un tubo per colecistostomia percutanea) può essere più prudente. Inoltre, i pazienti con ipertensione portale hanno spesso una vena ombelicale recannulizzata, e il posizionamento delle porte in questi pazienti può causare un’emorragia significativa.
Anche se la colecistectomia laparoscopica ha dimostrato di essere sicura in tutti i trimestri di gravidanza, oltre ad essere possibilmente associata a meno complicazioni materne e fetali, un intervento aperto dovrebbe essere considerato per le pazienti incinte, specialmente nel terzo trimestre, perché il posizionamento laparoscopico della porta e l’insufflazione possono essere difficili.
La colecistectomia aperta è anche indicata, sebbene raramente, nei pazienti che hanno un trauma al quadrante superiore destro e nei rari casi di trauma penetrante alla colecisti.
Un’analisi di Babb et al, basata sui dati del Kids’ Inpatient Database (1997-2012), ha rilevato che anche se la colecistectomia laparoscopica è accettata come il gold standard per molte condizioni che riguardano la cistifellea, la colecistectomia aperta continua ad essere offerta come approccio iniziale in una percentuale relativamente alta di casi pediatrici.
La maggior parte delle colecistectomie aperte derivano dalla conversione di una procedura laparoscopica, spesso a causa di complicazioni di sanguinamento o di anatomia non chiara. I tassi di conversione per la colecistectomia laparoscopica variano ampiamente, con una gamma riportata che si estende da un minimo dell’1% a un massimo del 30%. Tuttavia, la maggior parte delle serie riporta un’incidenza di conversione inferiore al 10% e alcune serie riportano cifre più vicine all’1-2%.
In uno studio di Ibrahim et al, i fattori predittivi di conversione alla colecistectomia aperta comprendevano l’età superiore a 60 anni, il sesso maschile, il peso superiore a 65 kg, la presenza di colecistite acuta, la precedente chirurgia addominale superiore, la presenza di diabete e alti livelli di emoglobina glicosilata, e un chirurgo meno esperto.
In uno studio di Licciardello et al, i fattori di rischio per la conversione su un’analisi univariata includevano l’aumento dell’età, la colecistite acuta, le comorbidità, la conta elevata dei globuli bianchi e l’aumento dei livelli di aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), fosfatasi alcalina (ALP), gamma glutamyl transpeptidase, proteina C-reattiva (CRP) e fibrinogeno. Nell’analisi di regressione logistica multivariata, la colecistite acuta e l’età superiore ai 65 anni sono risultati essere fattori predittivi indipendenti per la conversione.
Sutcliffe et al, utilizzando i dati di un database prospettico britannico di 8820 pazienti, hanno sviluppato un punteggio di rischio di convalida progettato per l’identificazione preoperatoria dei pazienti ad alto rischio di conversione da colecistectomia laparoscopica a aperta. Questo punteggio è stato derivato dai seguenti sei predittori significativi: età, sesso, indicazione all’intervento, punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists), cistifellea a parete spessa e diametro del dotto biliare comune (CBD). Un punteggio superiore a 6 identificava i pazienti che avrebbero probabilmente richiesto una conversione.
In un’analisi retrospettiva di 1950 casi in un singolo centro terziario, Kara et al hanno scoperto che le ragioni principali per la conversione dalla colecistectomia laparoscopica a quella aperta erano un’infiammazione significativa, una dissezione inadeguata del triangolo di Calot a causa di aderenze fibrotiche e aderenze dovute a un intervento precedente. Il tasso di conversione era significativamente alto negli uomini e nei pazienti anziani.
Infine, nei paesi a basso reddito, la colecistectomia aperta può essere più conveniente dell’equivalente laparoscopico e può quindi essere preferita su questa base.