WAIKOLOA, HAWAII – Jeder Patient mit Lupus sollte mit einem Malariamittel behandelt werden, sagte Dr. David Fiorentino sagte auf dem jährlichen Hawaii-Seminar für Dermatologie, das von der Skin Disease Education Foundation gesponsert wurde:
„Haben Sie keine Angst, ein Malariamittel zu verwenden. Ich glaube wirklich, dass dies die Therapie der ersten Wahl ist. Sie sollten einen wirklich guten Grund haben, kein Malariamittel zu verwenden“, sagte Dr. Fiorentino, Dermatologe an der Universität Stanford (Kalifornien).
Antimalariamittel sind wirksam bei Lupus-Hauterkrankungen, Gelenkmanifestationen und Müdigkeit. Es hat sich auch gezeigt, dass sie die Entstehung von Schäden an den Zielorganen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) verlangsamen.
Außerdem wird SLE mit einem erhöhten Risiko für bösartige Erkrankungen in Verbindung gebracht, insbesondere für Non-Hodgkin-Lymphome, Lungenkrebs und hepatobiliären Krebs. Eine Malariatherapie kann dieses Risiko verringern, so Dr. Fiorentino. In einer Serie von SLE-Patienten wurden Antimalariamittel mit einer bereinigten 85%igen Verringerung des relativen Krebsrisikos während einer medianen 10-jährigen Nachbeobachtungszeit in Verbindung gebracht (Ann. Rheum. Dis. 2007;66:815-7).
Die Retinaltoxizität ist die am meisten gefürchtete Komplikation von Antimalariamitteln. Sie kann vermieden werden, indem die Dosis auf der Grundlage des idealen und nicht des tatsächlichen Körpergewichts des Patienten berechnet wird. Der Schlüssel liegt darin, bei Hydroxychloroquin (Plaquenil) unter 6,5 mg/kg des idealen Körpergewichts pro Tag und bei Chloroquin (Aralen) unter 4,0 mg/kg pro Tag zu bleiben.
„Wenn man das tut, ist es sehr, sehr unwahrscheinlich, dass eine Netzhauttoxizität auftritt. Das ist ein Problem, über das viel mehr geredet wird, als es Realität ist“, sagt Dr. Fiorentino.
Quinacrin (Atabrine) kann sicher zu beiden Mitteln hinzugefügt werden, um die Wirksamkeit zu erhöhen. Man sollte nur Chloroquin und Hydroxychloroquin nicht kombinieren, da dies leichter zu einer Netzhauttoxizität führen kann, fügte er hinzu.
Dr. Fiorentino empfahl eine grundlegende Augenuntersuchung einschließlich einer Überprüfung des Gesichtsfeldes, bevor er einen Patienten auf eine Malariatherapie setzt.
Die Augenuntersuchung sollte bei Patienten mit höherem Risiko jährlich wiederholt werden: bei Patienten, die über 60 Jahre alt sind, fettleibig sind, eine Nieren- oder Lebererkrankung haben oder seit mehr als fünf Jahren Malariamittel einnehmen.
Zweitklassige systemische Mittel für Patienten mit kutanem Lupus, die nicht ausreichend auf Malariamittel ansprechen, sind Methotrexat und Mycophenolatmofetil (CellCept). Diese Medikamente sind von der FDA nicht für den Einsatz bei SLE zugelassen.
„Sie sind bei allen Arten von kutanem Lupus sehr wirksam. Sie sind nicht zu 100 % wirksam, aber ich denke, dass sie die nächsten Mittel sind, wenn Malariamittel versagen“, erklärte er.
Viele Lupus-Patienten in Stanford werden mit Thalidomid behandelt, so Dr. Fiorentino. Es ist bei fast 90 % der Patienten wirksam. Das klinische Ansprechen ist schnell: innerhalb von 2 Wochen bei 100 mg/Tag, obwohl das vollständige Ansprechen typischerweise 2-3 Monate dauert. Obwohl Thalidomid vor allem für seine teratogenen Wirkungen berüchtigt ist, stellt die Neurotoxizität ein weitaus größeres Problem dar.
„Sie ist der wichtigste limitierende Faktor. Wenn man Patienten lange genug mit Thalidomid behandelt, entwickeln die meisten von ihnen Neurotoxizität“, sagte er.
Dapson ist bei Lupus, der durch Vaskulitis oder bullöse Läsionen kompliziert ist, und bei Lupus-Pannikulitis, einer stark neutrophilen Erkrankung, recht wirksam, fuhr er fort.
Intravenöses Immunglobulin ist in erster Linie eine vorübergehende Maßnahme und keine langfristige Strategie.
Der Einsatz von biologischen Wirkstoffen, die den Tumornekrosefaktor-α blockieren, ist bei Lupus aus mehreren Gründen umstritten. Es gibt dokumentierte Fälle von Lupus, die durch Anti-TNF-Wirkstoffe ausgelöst wurden.
Außerdem verursachen die Medikamente bei SLE-Patienten häufig einen Anstieg der Autoantikörper (einschließlich Anti-Doppelstrang-DNA), obwohl die klinische Bedeutung dieses Phänomens unklar ist, da es nicht von Krankheitsschüben begleitet wurde.
Dr. Fiorentino sagte, dass er Infliximab (Remicade) ohne Zulassung bei Lupus eingesetzt hat und dass er es bei Nieren- und Gelenkerkrankungen für recht wirksam hält, bei Hauterkrankungen jedoch weniger. Er hat auch das B-Zell-depletierende Biologikum Rituximab (Rituxan) bei kutanem Lupus verschrieben, hatte aber „nicht viel Erfolg“.
Dr. Fiorentino gab bekannt, dass er in den Beratungsgremien von und/oder als bezahlter Prüfer für Abbott Laboratories, Amgen Inc, Centocor Inc., Genentech Inc. und MedImmune Inc.
SDEF und RHEUMATOLOGY NEWS sind hundertprozentige Tochtergesellschaften von Elsevier.